神經(jīng)損傷恢復(fù)時(shí)間介紹

神經(jīng)損傷恢復(fù)時(shí)間介紹指周圍神經(jīng)干及其分支受到外界直接或間接力量而發(fā)生的損傷，損傷后的典型表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙和自主神經(jīng)功能障礙。周圍神經(jīng)損傷是常見(jiàn)的外傷，可以單獨(dú)發(fā)生，也可與其他組織損傷合并發(fā)生。周圍神經(jīng)損傷后，受該神經(jīng)支配區(qū)的運(yùn)動(dòng)，感覺(jué)和營(yíng)養(yǎng)均將發(fā)生障礙。下面我們就來(lái)看看吧。

病因

臨床上表現(xiàn)為肌肉癱瘓，皮膚萎縮，感覺(jué)減退或消失。包括牽拉損傷，如產(chǎn)傷等引起的臂叢損傷；切割傷，如刀割傷，電鋸傷，玻璃割傷等；壓迫性損傷，如骨折脫位等造成的神經(jīng)受壓；火器傷，如槍彈傷和彈片傷；缺血性損傷，肢體缺血攣縮，神經(jīng)亦受損；電燒傷及放射性燒傷；藥物注射性損傷及其他醫(yī)源性損傷。

病理生理

1943年Seddon提出將神經(jīng)損傷分為三種類型。

1.神經(jīng)斷裂

神經(jīng)完全斷裂，臨床表現(xiàn)為完全損傷，處理上需手術(shù)吻合。

2.神經(jīng)軸突斷裂

神經(jīng)軸突完全斷裂，但鞘膜完整，有變性改變，臨床表現(xiàn)為神經(jīng)完全損傷。多因神經(jīng)受輕度牽拉傷所致，多不需手術(shù)處理，再生軸突可長(zhǎng)向損傷的遠(yuǎn)側(cè)段。但臨床上常見(jiàn)的牽拉傷往往為神經(jīng)完全或部分拉斷，如產(chǎn)傷或外傷，恢復(fù)較差。

3.神經(jīng)失用

神經(jīng)軸突和鞘膜完整，顯微鏡下改變不明顯，電反應(yīng)正常，神經(jīng)功能傳導(dǎo)障礙，有感覺(jué)減退，肌肉癱瘓，但營(yíng)養(yǎng)正常。多因神經(jīng)受壓或挫傷引起，大多可以恢復(fù)；但如壓迫不解除則不能恢復(fù)。如骨折壓迫神經(jīng)，需復(fù)位或手術(shù)解除神經(jīng)壓迫。

臨床表現(xiàn)

1.指神經(jīng)損傷：(1)多為切割傷；(2)手指一側(cè)或雙側(cè)感覺(jué)缺失。

2.橈神經(jīng)損傷：(1)腕下垂，腕關(guān)節(jié)不能背伸；(2)拇指不能外展，拇指間關(guān)節(jié)不能伸直或過(guò)伸；(3)掌指關(guān)節(jié)不能伸直；(4)手背橈側(cè)皮膚感覺(jué)減退或缺失；(5)高位損傷時(shí)肘關(guān)節(jié)不能伸直；(6)前臂外側(cè)及上臂后側(cè)的伸肌群及肱橈肌萎縮。

3.正中神經(jīng)損傷：(1)手握力減弱，拇指不能對(duì)指對(duì)掌；(2)拇、食指處于伸直位，不能屈曲，中指屈曲受限；(3)大魚(yú)際肌及前臂屈肌萎縮，呈猿手畸形；(4)手掌橈側(cè)半皮膚感覺(jué)缺失。

4.尺神經(jīng)損傷：(1)拇指處于外展位，不能內(nèi)收；(2)呈爪狀畸形，環(huán)、小指最明顯；(3)手尺側(cè)半皮膚感覺(jué)缺失；(4)骨間肌，小魚(yú)際肌萎縮；(5)手指內(nèi)收、外展受限，夾紙?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；(6)Forment試驗(yàn)陽(yáng)性，拇內(nèi)收肌麻痹。

5.腋神經(jīng)損傷：(1)肩關(guān)節(jié)不能外展；(2)肩三角肌麻痹和萎縮；(3)肩外側(cè)感覺(jué)缺失。

6.肌皮神經(jīng)損傷：(1)不能用二頭肌屈肘，前臂不能旋后；(2)二頭肌腱反射喪失，屈肌萎縮；(3)前臂橈側(cè)感覺(jué)缺失。

7.臂叢神經(jīng)損傷：(1)多為上肢牽拉傷；(2)上干損傷為肩胛上神經(jīng)、肌皮神經(jīng)及腋神經(jīng)支配之肌肉麻痹；(3)中干損傷，除上述肌肉麻痹外，尚有橈神經(jīng)支配之肌肉麻痹；(4)下干損傷前臂屈?。ǔ皥A肌及橈側(cè)腕屈?。┘笆謨?nèi)在肌麻痹萎縮；累及頸交感神經(jīng)可出現(xiàn)Hornor綜合征；(5)全臂叢損傷，肩胛帶以下肌肉全部麻痹，上肢感覺(jué)全部喪失，上肢各種反射喪失呈弛張性下垂。

8.腓總神經(jīng)損傷：(1)足下垂，走路呈跨越步態(tài)；(2)踝關(guān)節(jié)不能背伸及外翻，足趾不能背伸；(3)小腿外側(cè)及足背皮膚感覺(jué)減退或缺失；(4)脛前及小腿外側(cè)肌肉萎縮。

9.脛神經(jīng)損傷：(1)踝關(guān)節(jié)不能跖屈和內(nèi)翻；(2)足趾不能跖屈；(3)足底及趾跖面皮膚感覺(jué)缺失；(4)小腿后側(cè)肌肉萎縮；(5)跟腱反射喪失。

10.坐骨神經(jīng)損傷：(1)膝以下受傷表現(xiàn)為腓總神經(jīng)或脛后神經(jīng)癥狀；(2)膝關(guān)節(jié)屈曲受限，股二頭肌，半腱半膜肌無(wú)收縮功能；(3)髖關(guān)節(jié)后伸，外展受限；(4)小腿及臀部肌肉萎縮，臀皺襞下降。

11.股神經(jīng)損傷：(1)大腿前側(cè)，小腿內(nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)缺失；(2)膝腱反射減弱或喪失；(3)膝關(guān)節(jié)不能伸直，股四頭肌萎縮。

12.閉孔神經(jīng)損傷：(1)大腿內(nèi)側(cè)下1/3皮膚感覺(jué)缺失；(2)內(nèi)收肌群麻痹萎縮，不能主動(dòng)架在健腿上。

診斷依據(jù)

1.常有外傷史：多合并有四肢骨折或關(guān)節(jié)損傷。

2.肢體姿勢(shì)：周圍神經(jīng)損傷肢體呈不同程度畸形。

3.運(yùn)動(dòng)功能：根據(jù)肌力測(cè)定瞭解肌肉癱瘓情況，判斷神經(jīng)損傷及其程度。晚期可存在不同程度肌肉萎縮。

4.感覺(jué)功能：感覺(jué)神經(jīng)支配區(qū)皮膚痛覺(jué)和觸覺(jué)等發(fā)生障礙。Tinel征感測(cè)神經(jīng)再生到達(dá)的部位。

5.植物神經(jīng)功能：支配區(qū)皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙，由早期無(wú)汗、乾燥、發(fā)熱、發(fā)紅到后期變涼，萎縮，粗糙甚至發(fā)生潰瘍。

6.反射功能：神經(jīng)支配范圍的肌腱反射減弱或消失。

7.神經(jīng)肌電圖檢查：有助于神經(jīng)操作部位的確定，為判斷損傷程度，預(yù)后及觀察神經(jīng)再生提供依據(jù)。

治療原則

1.開(kāi)放性損傷：對(duì)銳器傷或清潔傷口，作一期神經(jīng)縫合。對(duì)火器傷或污染傷口，待傷口愈合后3-6周后作二期神經(jīng)修復(fù)。

2.閉合性損傷：神經(jīng)受壓，牽拉或挫損，早期作骨折及關(guān)節(jié)復(fù)位，神經(jīng)功能多能自行恢復(fù)。如1-3個(gè)月無(wú)恢復(fù)，則需手術(shù)檢查。

3.晚期神經(jīng)損傷：爭(zhēng)取三個(gè)月內(nèi)修復(fù)，傷后一年以上的病例，也應(yīng)積極修復(fù)。

4.根據(jù)神經(jīng)損傷的時(shí)間、性質(zhì)、程度和范圍，可分別行神經(jīng)松解、減壓，縫合修復(fù)或行神經(jīng)移位或移植，或后期行功能重建術(shù)。

康復(fù)評(píng)定

運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：（1）視診，皮膚是否完整，肌肉有無(wú)腫脹和萎縮，肢體有無(wú)畸形，步態(tài)和姿勢(shì)有無(wú)異常。（2）肢體周徑測(cè)量。（3）肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)定。

感覺(jué)功能評(píng)定：包括觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)、壓覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、皮膚定位覺(jué)、皮膚圖形辨別覺(jué)、實(shí)體覺(jué)、位置覺(jué)、神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)。我院可通過(guò)感覺(jué)定量檢測(cè)儀提供感覺(jué)定量檢測(cè)，為康復(fù)提供客觀證據(jù)。

電生理評(píng)定：強(qiáng)度時(shí)間曲線，通過(guò)時(shí)值測(cè)定和曲線描記，判斷肌肉為完全失神經(jīng)支配，部分失神經(jīng)支配和正常神經(jīng)支配。

肌電圖檢查：我院可通過(guò)針極肌電圖檢測(cè)，可判斷神經(jīng)受損是程度是神經(jīng)失用，軸突斷離或神經(jīng)斷離。

輕度失神經(jīng)支配：肌電圖可見(jiàn)自發(fā)電活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)單位電位波幅、時(shí)限基本正常，募集相為混合和干擾相，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，波幅可下降。

中度失神經(jīng)支配：肌電圖出現(xiàn)較多自發(fā)電活動(dòng)，募集相為單純至混合相，神經(jīng)傳導(dǎo)速度不超過(guò)20%，波幅下降不超過(guò)50%。

重度失神經(jīng)支配：肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活動(dòng)，僅見(jiàn)單個(gè)運(yùn)動(dòng)單位電位，運(yùn)動(dòng)單位電位波幅可增高，時(shí)限可增寬。

完全失神經(jīng)支配：肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活動(dòng)，無(wú)運(yùn)動(dòng)單位電位出現(xiàn)，電刺激神經(jīng)干相應(yīng)肌肉檢測(cè)不到符合肌肉動(dòng)作電位。

神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測(cè)定：可判斷神經(jīng)損傷的部位，神經(jīng)再生和恢復(fù)情況。

日常生活活動(dòng)能力評(píng)定。

主動(dòng)活動(dòng)：如神經(jīng)損傷程度較輕，肌力在2-3級(jí)以上，在早期也可進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。注意運(yùn)動(dòng)量不能過(guò)大，尤其是在神經(jīng)創(chuàng)傷、神經(jīng)和肌腱縫合術(shù)后。運(yùn)動(dòng)是一種生理性刺激，使得中樞神經(jīng)系統(tǒng)保持緊張性和興奮性，并能改善周圍神經(jīng)髓鞘本身的血液循環(huán)，減少周圍組織水腫[1] 。

保持功能位：周圍神經(jīng)損傷后，為了預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，保留受累處最實(shí)用的功能，應(yīng)將損傷部位及神經(jīng)所支配的關(guān)節(jié)保持良好的姿位，在大多數(shù)情況下，應(yīng)保持在功能位。

3、被動(dòng)活動(dòng)：借助治療師或器械的力量進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，病人用健康部位幫助患處運(yùn)動(dòng)為自我被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的主要作用為保持和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止肌肉攣縮變形。其次能保持肌肉的生理長(zhǎng)度和肌張力、改善局部循環(huán)。

被動(dòng)活動(dòng)時(shí)應(yīng)注意：（1）只在無(wú)痛范圍內(nèi)進(jìn)行。（2）在關(guān)節(jié)正常范圍內(nèi)進(jìn)行。（3）運(yùn)動(dòng)速度要慢。（4）周圍神經(jīng)和肌腱縫合術(shù)后要在充分固定后進(jìn)行。

4、理療：神經(jīng)肌肉電刺激可以促進(jìn)神經(jīng)再生，從而促進(jìn)周圍神經(jīng)損傷的恢復(fù)。周圍神經(jīng)損傷后神經(jīng)損傷1周內(nèi)行功能電刺激治療，配合肌肉主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉，可以達(dá)到促進(jìn)軸突再生，促進(jìn)周圍神經(jīng)對(duì)肌肉再支配效果[2] 。另外，（1）溫?zé)岑煼ǎ涸缙趹?yīng)用短波、微波透熱療法（無(wú)熱或微熱量，每日1-2次），可以消除炎癥、促進(jìn)水腫吸收，有利于神經(jīng)再生。應(yīng)用熱敷、蠟療、紅外線照射等，可改善局部血液循環(huán)、緩解疼痛、松解粘連、促進(jìn)水腫吸收。治療時(shí)要注意溫度適宜，尤其是有感覺(jué)障礙和局部血循差時(shí)，容易發(fā)生燙傷。若病人感覺(jué)喪失，或治療部位機(jī)體內(nèi)有金屬固定物時(shí)，應(yīng)選脈沖短波或脈沖微波治療。

（2）激光療法：常用氦-氖激光（10-20mW）或半導(dǎo)體激光（200-300mW）照射損傷部位或沿神經(jīng)走向選取穴位照射，每部位照射5-10min，有消炎、促進(jìn)神經(jīng)再生的作用。

（3）水療法：用溫水浸浴、旋渦浴，可以緩解肌肉緊張，促進(jìn)局部循環(huán)，松解粘連。在水中進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可防止肌肉攣縮。水的浮力有助于癱瘓肌肉的運(yùn)動(dòng)，水的阻力使在水中的運(yùn)動(dòng)速度較慢，防止運(yùn)動(dòng)損傷發(fā)生。

5、高壓氧治療：臨床實(shí)踐中高壓氧治療也被用于周圍神經(jīng)損傷[3] 。

6、矯形器治療：早期預(yù)防攣縮畸形。

7、中醫(yī)治療：（1）針刺治療：以選取損傷經(jīng)絡(luò)穴為主，循經(jīng)取穴，配合止痛活血、通經(jīng)活絡(luò)等作用的穴位。（2）推拿治療：以祛瘀消腫、通經(jīng)活絡(luò)為原則，推拿按摩的主要作用是改善血液循環(huán)、防止軟組織粘連，也能延緩肌肉萎縮。但手法要輕柔，強(qiáng)力的按摩對(duì)軟癱的肌肉多有不利，長(zhǎng)時(shí)間的按摩也有加重肌肉萎縮的危險(xiǎn)。 選穴參照針刺穴位，手法施以滾法、按法、揉法、搓法、擦法等。（3）其它治療：電針、艾灸、火罐、中藥治療等。

其實(shí)我們自己所要知道的就是將治療方法定位為：短期目標(biāo)：早期康復(fù)目標(biāo)主要是早消除炎癥、水腫，促進(jìn)神經(jīng)再生，防止肢體攣縮，恢復(fù)期目標(biāo)主要是促進(jìn)神經(jīng)再生，恢復(fù)神經(jīng)的正常功能，矯正畸形。遠(yuǎn)期目標(biāo)：使病人最大程度的恢復(fù)功能，恢復(fù)正常的日常生活和社會(huì)活動(dòng)，重返工作崗位和進(jìn)行力所能及的勞動(dòng)，提高病人的生活質(zhì)量。