成都西部痛風風濕醫(yī)院新一代msus臨床應用數(shù)據(jù)
風濕性疾病最常累及關(guān)節(jié)及其周圍的肌肉、肌腱等,影像學檢查在其診斷與治療中起著十分重要的作用。
傳統(tǒng)X線檢查發(fā)現(xiàn)的骨骼、關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)改變比較特異,但對早期病變的檢出敏感性較差,對軟組織損傷的判別也無太大幫助;CT檢查的敏感性好,但卻不能提供滑膜炎癥等活動性病變的信息,而且和X線一樣,患者存在暴露于電離輻射的風險;磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)對骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的早期病變敏感,無輻射,成像質(zhì)量好,但設備昂貴,檢查費用高、時間長,有時不易被患者接受。超聲成像技術(shù)具有無創(chuàng)、便捷、無輻射的特點,目前已廣泛應用于腹部、心血管、婦產(chǎn)科和淺表器官的診療過程。近年來隨著彩色多普勒、能量多普勒、寬景成像、三維超聲等超聲成像技術(shù)的不斷進步,肌肉骨骼超聲(musculoskeletalultrasound,MSUS)在風濕科中的應用也日益廣泛。
醫(yī)學超聲波檢查是一種利用超聲波在人體內(nèi)反射、折射及吸收后產(chǎn)生不同影像的原理輔助臨床診療的手段,其分辨率高,可以發(fā)現(xiàn)炎癥時的滑膜增厚及病變早期出現(xiàn)的骨侵蝕、骨贅病變等,并能夠?qū)崟r觀察肌肉、肌腱的運動情況,對局部病灶進行定位,引導穿刺,與X線、CT、MRI等影像學技術(shù)相輔相成,對多種炎性關(guān)節(jié)病的早期診斷、監(jiān)測治療反應均有重要意義。本文將對MSUS在幾種常見炎性關(guān)節(jié)中的應用價值進行簡單介紹。
1 類風濕關(guān)節(jié)炎
MSUS在類風濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis,RA)領(lǐng)域的應用最廣,研究也最多。MSUS對關(guān)節(jié)腔積液、滑膜炎和骨侵蝕檢出的敏感性和特異性均在90%以上。
1.1 關(guān)節(jié)腔積液
常規(guī)檢查手法會漏掉約1/3的中至大量關(guān)節(jié)腔積液,而超聲發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液的敏感性接近100%實時、動態(tài)的影像能指導臨床醫(yī)生床旁定位進針的方向和深度,監(jiān)測穿刺的全過程,并指導關(guān)節(jié)腔內(nèi)或關(guān)節(jié)旁注射藥物。超聲引導下關(guān)節(jié)腔穿刺的成功率為90%以上,而單純手法觸診引導的成功率不到50%,對于復雜關(guān)節(jié)(如肩、肘、踝或手、足小關(guān)節(jié))而言,觸診引導的成功率更低。
1.2 滑膜炎
普通X線片無法檢測滑膜,而滑膜增生在灰階超聲上多顯示為低回聲,不可移動,很難被壓縮,周邊的關(guān)節(jié)腔積液則顯示為無回聲,容易移動,可以壓縮,根據(jù)上述特征很容易鑒別二者。目前已有多個評分體系對滑膜增生的程度進行半定量分級[3-4] 。能量多普勒技術(shù)還可以清楚地觀察滑膜的血供進行半定量評價,從而間接地反映滑膜的炎癥程度,可為RA的診斷提供重要線索。多普勒技術(shù)不僅對探測早期關(guān)節(jié)病變的血流非常敏感,也能探查RA患者中的慢性滑膜增生有無炎性血流信號。以釓增強 MRI發(fā)現(xiàn)的滑膜炎為金標準,能量多普勒探查滑膜炎的敏感性達88.8%,特異性為97.9%[6] 。多普勒技術(shù)探查的滑膜炎與組織病理學改變也相吻合,MSUS能在無臨床癥狀的關(guān)節(jié)中發(fā)現(xiàn)潛在的滑膜炎的證據(jù),從而將寡關(guān)節(jié)炎重新分類為多關(guān)節(jié)炎。
歐洲和美國風濕病學會一致把超聲確定的滑膜炎納入2010年RA最新分類診斷標準體系中。MSUS對腱鞘炎的發(fā)現(xiàn)也很有幫助,甚至有研究者認為MSUS可以作為評價腱鞘炎的金標準方法。
1.3 骨侵蝕
骨侵蝕在超聲影像上表現(xiàn)為兩個垂直平面上觀察到的骨質(zhì)不連續(xù)(圖2)。MSUS可以在RA早期(3個月)發(fā)現(xiàn)骨侵蝕,遠早于普通X線片。Wakefield等發(fā)現(xiàn),早期RA患者中(病程<1年),msus發(fā)現(xiàn)的骨侵蝕的數(shù)量是x線片的6.5>1 年的患者中,MSUS發(fā)現(xiàn)的骨侵蝕數(shù)量也達到X線的3.4倍。國外一項研究以CT發(fā)現(xiàn)的骨侵蝕為金標準,將X線片、MRI和MSUS進行了對比,探查RA患者手第2~5掌指關(guān)節(jié)骨侵蝕,結(jié)果發(fā)現(xiàn)MSUS的敏感性為42%,其中對第2掌指關(guān)節(jié)骨侵蝕探查的敏感性最高,為94%;MSUS的特異性為91%,遠遠超過X線片。對早期RA患者進行MSUS檢查能極早發(fā)現(xiàn)骨侵蝕,并極早診斷和采取治療措施,以避免后期出現(xiàn)關(guān)節(jié)的畸形和肢體殘疾,減輕患者家庭和社會的經(jīng)濟負擔。MSUS還可用于對達到臨床緩解的RA患者進行隨訪,超聲影像上顯示滑膜多普勒血流信號即提示仍存在亞臨床炎癥,預示短期內(nèi)有病情復發(fā)或X線進展的可能性,敏感性遠高于臨床體格檢查,對于指導治療有重要幫助。
2 脊柱關(guān)節(jié)炎
脊柱關(guān)節(jié)炎好發(fā)于青年男性,病變進展可發(fā)生脊柱畸形、強直。肌腱附著點炎盡管是脊柱關(guān)節(jié)炎的特征表現(xiàn)之一,但是無法被X線和CT識別。MSUS能發(fā)現(xiàn)肌腱增厚、鈣化、骨贅形成、肌腱回聲異常、血流增加以及滑囊炎、骨侵蝕等病理改變,比臨床檢查更敏感,在探查附著點炎方面,MSUS往往優(yōu)于MRI。能量多普勒可以鑒別炎癥性和非炎癥性附著點病變,輔助疾病的早期診斷。
3 骨關(guān)節(jié)炎
目前診斷骨關(guān)節(jié)炎的標準中,均采納普通X線片示骨贅形成作為放射學標準,而骨贅形成過程隱匿、緩慢,一旦出現(xiàn)則不可逆轉(zhuǎn),采用普通X線不利于早期診斷和疾病的1級預防。骨關(guān)節(jié)炎的早期病理改變主要為軟骨的退化、變薄、鈣化等,這些改變均能間接通過MSUS反映,因此MSUS在骨關(guān)節(jié)炎的臨床和科研中的應用也逐漸增多。MSUS可以探查關(guān)節(jié)軟骨的損傷、早期骨贅的形成和關(guān)節(jié)周圍組織如肌腱、韌帶、滑囊、半月板等的變化。骨贅在超聲影像上顯示為骨皮質(zhì)表面高回聲的隆起(圖3),多出現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)和外側(cè)髁以及手的指間關(guān)節(jié)部位,與X線片的表現(xiàn)非常吻合。MSUS還能發(fā)現(xiàn)伴隨的滑膜肥厚和炎癥。研究發(fā)現(xiàn):造影劑增強的超聲和釓增強MRI在膝關(guān)節(jié)炎癥的判斷上一致性很好。美國學者正在研究并制定手骨關(guān)節(jié)炎的超聲評分系統(tǒng),初步結(jié)果已經(jīng)顯示出其相當好的可行性,期待未來可以大規(guī)模地用于流行病學調(diào)查和療效監(jiān)測中。
4 痛風性關(guān)節(jié)炎
MSUS可以發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨上的尿酸鹽沉積(圖4),這是痛風關(guān)節(jié)炎的病理改變,接近于臨床上通過關(guān)節(jié)腔穿刺發(fā)現(xiàn)尿酸鹽的金標準;降尿酸治療后,關(guān)節(jié)軟骨上沉積的尿酸鹽會消失,超聲的變化與體內(nèi)尿酸水平變化相匹配,間接反映體內(nèi)尿酸池水平的變化。1/4至1/3無癥狀的高尿酸血癥患者通過MSUS也可發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積、血流增加等炎癥改變,對這部分患者可早期干預,降低其痛風急性發(fā)作的風險。超聲對關(guān)節(jié)周圍軟組織如肌肉、肌腱、韌帶的損傷和撕裂、血腫、膿腫等也非常敏感,并為外科的探查、干預提供影像學依據(jù)。
綜上所述,MSUS沒有創(chuàng)傷、無電離輻射、方便快捷、檢查費用低,可以多次重復檢查,便于實時診斷及監(jiān)測。但MSUS在國內(nèi)起步晚,主要服務于骨科和運動醫(yī)學,在風濕科的應用非常有限,大部分風濕科和超聲科醫(yī)生對MSUS的了解較少,因此,目前亟需在國內(nèi)宣傳和普及MSUS的知識和應用,推廣標準化操作規(guī)程,
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