試管嬰兒術(shù)后的激素補(bǔ)充

體外受精－胚胎移植（IVF－ET，通常說(shuō)的試管嬰兒）治療的控制性超促排卵過(guò)程中，多數(shù)采用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH－a）長(zhǎng)方案進(jìn)行降調(diào)節(jié)。GnRH－a通過(guò)對(duì)垂體的降調(diào)節(jié)作用抑制內(nèi)源性LH峰，但可能對(duì)垂體功能產(chǎn)生持續(xù)抑制，影響黃體功能并直接影響子宮內(nèi)膜的容受性；取卵過(guò)程抽吸卵泡時(shí)顆粒細(xì)胞的丟失使顆粒黃體細(xì)胞雌孕激素的分泌受損，也可導(dǎo)致黃體期功能不足，使胚胎種植和妊娠率降低。IVF術(shù)后用藥物促進(jìn)或補(bǔ)充黃體的功能進(jìn)行黃體支持可以改善病人黃體功能不足的缺陷，相應(yīng)提高胚胎種植率和妊娠率。黃體支持多開(kāi)始于取卵日；若妊娠，多持續(xù)治療至確診臨床妊娠或胎盤(pán)具有自主功能為止。目前臨床采用的方案主要有補(bǔ)充孕激素、雌激素加孕激素以及HCG三種：

一、補(bǔ)充孕激素

黃體酮是黃體支持治療的基本用藥，主要有肌內(nèi)注射、口服和經(jīng)陰道3種給藥途徑。

1、肌內(nèi)注射肌內(nèi)注射黃體酮針劑經(jīng)濟(jì)高效，是目前臨床最常用的給藥方式。肌注黃體酮能提高黃體期血清孕酮濃度、改善黃體功能，提高胚胎種植率和妊娠率，改善IVF結(jié)局，療效確切。但最小有效劑量至今無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同中心黃體支持應(yīng)用黃體酮的劑量差別很大，從20mg／d到120mg／d。長(zhǎng)期肌注黃體酮油劑注射可造成注射部位疼痛、紅腫、硬結(jié)、炎性反應(yīng)及變態(tài)反應(yīng)影響藥物吸收。

2、口服口服黃體酮是比較簡(jiǎn)便的方式，并且避免了肌注可能引起的紅腫及其他局部不良反應(yīng)?？诜型x的降解產(chǎn)物會(huì)產(chǎn)生嗜睡、頭暈?zāi)垦！㈩伱娉奔t、胃酸分泌增多等副作用。至今口服黃體酮藥物獨(dú)立實(shí)驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)致畸作用，保胎出生兒尚未有出生缺陷的報(bào)道，但仍需大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證實(shí)口服黃體酮支持黃體的效果和安全性。目前在IVF黃體支持中可供采用的口服黃體酮主要有：安琪坦黃體酮膠囊，200－300mg／d，1次或分3次服用。每次的用藥劑量不得超過(guò)200mg；地屈孕酮片，20－30 mg／d，1次或分2次服用，每次劑量不超過(guò)20mg（益瑪欣黃體酮膠囊200－300 mg／d，1次或2次服用。每次劑量不得超過(guò)200mg；琪寧黃體酮膠囊，200－300 mg／d，1次或分2次服用。每次劑量不超過(guò)200mg。

3、經(jīng)陰道給藥經(jīng)陰道給藥后，吸收迅速，無(wú)肝臟首過(guò)效應(yīng)，藥物作用直接到達(dá)子宮，提高子宮內(nèi)膜組織局部的孕酮濃度，發(fā)揮局部?jī)?nèi)膜效應(yīng)，全身不良反應(yīng)最小。絕大多數(shù)研究顯示，經(jīng)陰道用孕酮效果優(yōu)于口服；較多研究顯示其與肌注比較，也具有一定優(yōu)勢(shì)。經(jīng)陰道給藥方便、有效，可能成為未來(lái)發(fā)展的趨勢(shì)。可經(jīng)陰道途徑使用的孕酮制劑包括黃體酮陰道緩釋凝膠（雪諾酮，Crinone，每日1－2次，1次1支）、黃體酮膠囊（安琪坦、琪寧黃體酮膠囊，每日1－2次，1次1－2粒）、天然黃體酮栓（Cyclogest，每日1－3粒）以及黃體酮陰道環(huán)（Milprosa？Progesterone Vaginal Ring，每周1次）。

此外，根據(jù)個(gè)體情況，可采用兩種途徑聯(lián)合補(bǔ)充黃體酮，如：肌注加口服，肌注加陰道給藥，口服加陰道途徑給藥。

二、在補(bǔ)充孕激素的基礎(chǔ)上補(bǔ)充雌激素

在輔助生殖過(guò)程中，在卵巢缺失或功能障礙婦女接受贈(zèng)卵胚胎移植周期，雌激素需用于黃體支持。除此之外，補(bǔ)充雌激素是否會(huì)提高妊娠率仍有爭(zhēng)議，黃體期是否應(yīng)添加雌激素仍在探索中。目前薈萃分析結(jié)果認(rèn)為現(xiàn)有的證據(jù)尚不足以證明IVF術(shù)后黃體支持加用雌激素是有益的。在IVF周期黃體酮支持中添加雌激素是否有效可能與E2的劑量、途徑和或IVF超促排卵的方案有關(guān)。目前可供IVF術(shù)后黃體支持采用的雌激素主要有戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂(lè)）、微?；?7β雌二醇（諾坤復(fù)）、17β雌二醇透皮吸收制劑（愛(ài)斯妥凝膠）。臨床上較常用的是在補(bǔ)充孕激素的基礎(chǔ)上添加口補(bǔ)佳樂(lè)每日1－3次，1次1－3粒。

三、補(bǔ)充HCG

肌內(nèi)注射HCG促進(jìn)雄激素芳香化轉(zhuǎn)為雌激素及延長(zhǎng)黃體壽命，刺激體顆粒細(xì)胞雌孕激素的持續(xù)分泌，其次還可以刺激其他尚未明確的影響種植的黃體產(chǎn)物的分泌，增強(qiáng)黃體功能。但由于用HCG進(jìn)行黃體支持可增加卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）的發(fā)生率，其臨床應(yīng)用受到一定限制，一般用于E2水平較低的卵巢低反應(yīng)患者。在IVF術(shù)后的黃體支持中，多與孕激素聯(lián)合用藥或與雌、孕激素聯(lián)合用藥，一般采用劑量為每周2－3次，1次1000－3000IU。IVF黃體支持中，較少單獨(dú)使用HCG。新近有報(bào)道研究顯示，對(duì)于卵巢正常反應(yīng)的、采用短效GnRH－a誘發(fā)卵成熟的患者，兩次1500 IU HCG注射可以有效支持黃體功能，并能有效避免OHSS發(fā)生。

四、其他

GnRH－a在IVF術(shù)后黃體支持中的作用，近來(lái)也開(kāi)始收到關(guān)注。有報(bào)道在采用200ug布舍瑞林誘導(dǎo)卵泡成熟后、予以100 ug布舍瑞林每日3次、共15日以支持黃體，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其黃體支持的效果與對(duì)照措施（10000 IU HCG注射誘導(dǎo)卵成熟后、給予陰道用微?；S體酮每日3次、每次200 mg）相當(dāng)。有研究認(rèn)為，GnRH－a用于黃體支持可能對(duì)在GnRH－拮抗劑（GnRH－antagonist）治療的方案會(huì)更有效。但至今GnRH－a在IVF黃體支持中的臨床應(yīng)用資料尚少，還需更多研究為臨床應(yīng)用提供證據(jù)。

總之，補(bǔ)充孕激素是目前IVF治療中最常用的黃體支持方案。臨床應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)患者的促排卵方案、卵泡數(shù)、E2水平、年齡等因素綜合評(píng)估，制定合理的個(gè)體化的方案，盡量減少不必要的藥物干預(yù)，做到更安全、有效的黃體期支持。