多囊卵巢綜合征不孕癥的治療

一、不孕癥治療

即促排卵治療，方法包括合理的飲食管理改善胰島素拒抗、藥物促排卵和手術(shù)腹腔鏡治療及助孕技術(shù)。

（一）飲食管理：重點(diǎn)是降低碳水化合物/脂肪攝入比率，以遏制胰島素拒抗，減輕體重以平抑異常促性腺激素和雄激素分泌（Pasquali 1986）。

（二）藥物促排卵：以氯菧酚胺（Clomiphene citrate，CC）為主，并適當(dāng)配伍其他促排卵藥物。

1、氯菧酚胺（CC）：系首選促排卵藥物，使用簡(jiǎn)單、安全、有效，作為抗雌激素可在下丘腦-垂體水平與內(nèi)源性雌激素競(jìng)爭(zhēng)受體，抑制雌激素負(fù)責(zé)饋?zhàn)饔茫餑nRH-GnH釋放，增加促發(fā)排卵，并直接促進(jìn)卵巢甾體激素生成（Kerin 1985）。

方法：于月經(jīng)周期（或孕酮撤退出血）的第五天開(kāi)始每天口服CC50～200mg，連服5天，每天最大劑量不超過(guò)250mg。以免引起高刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）。以上治療連用3～6周期并監(jiān)測(cè)排卵和妊娠率。

2、三苯氧胺：適用于CC治療無(wú)效者。三苯氧胺也是一種抗雌激素，小劑量短程治療可促進(jìn)排卵，作用機(jī)理同CC。

方法：于月經(jīng)周期（或孕酮撤退出血）的第二天（或第五天）20～40mg/d，連服5天。治療效果相似于CC。

3、CC-hCC：適用于單純CC不能促發(fā)排卵或合并黃體功能不健者。即在完成CC50～200mg/d×5治療后，于月經(jīng)周期的第十五天1次肌注hCG5000～10000單位，或在超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育俟卵泡直徑≥18mm，血清E2≥300～500pg/ml的次日肌注hCG。

4、CC-地塞米松：適用于PCOS合并高雄激素血癥，即血漿睪酮和DHEAS升高者。方法是地塞米松0、5mg/d，臨睡前服用，該組治療排卵率50％。

5、hMG-地塞米松：適用于CC治療無(wú)效，低促性腺激素血癥及高雄激素血癥者。其排卵率81％，妊娠率75％。

6、hMG-hCC：適用于CC治療無(wú)效及低促性腺激素血癥者。hMG75～150u/d于月經(jīng)周期第五天開(kāi)始肌注，在超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育和血清E2下俟泡臻于成熟后適時(shí)肌注hCG。

7、純化FSH（pure FSH）-hCG：應(yīng)用pFSH的目的在于，降低卵泡發(fā)育和卵細(xì)胞成熟過(guò)程中高LH和高雄激素血癥的不利影響，并改善LH/FSH比值。最近的臨床資料表明；在PCOS應(yīng)用GnRHa脫敏后以pFSH替代hMG，并不明顯改進(jìn)IVF的成功率，故該組治療仍待進(jìn)一步觀察。

8、GnRHa-hMg-hCG：GnRHa應(yīng)用目的在于促進(jìn)垂體脫敏，防止早發(fā)月經(jīng)中期LH高峰及卵泡過(guò)早黃素化（premature luteinization）和平抑高雄激素血癥。PCOS予GnRHa治療4周后血漿雄激素可降至閹割后水平，但不影響腎上腺源雄激素分泌。該組治療3周期的妊娠率達(dá)77％高于單純hMG或HCG治療組。

9、脈沖式GnRHa療法：適用于低促性腺激素血癥者，然對(duì)PCOS患者無(wú)明顯的療效。施以該組治療后可見(jiàn)LH和睪酮升高，排卵率38％，妊娠率8％。

（三）助孕技術(shù)：僅有2組報(bào)道應(yīng)用IVF/ET治療PCOS不孕。DaLe（1991）44例治療觀察采用GnRHa-hMG促超卵泡生成，周期采卵18、8±9個(gè)～19、3±6、1個(gè)，胚胎移植妊娠率33％。然由于OHSS所致去消周期率（Canceled cycle rate）達(dá)24、13％（14/58），故助孕技術(shù)在PCOS治療中價(jià)值仍待深入研究。

二、手術(shù)治療

包括卵巢楔切術(shù)和腹腔鏡顯微手術(shù)治療。

（一）卵巢楔切術(shù)（ovarian wedge resection，OWR）：OWR治療PCOS的確切機(jī)轉(zhuǎn)尚不甚明了。有兩組文獻(xiàn)報(bào)道，OWR后3～4天血清To、Adione、E1、E2明顯降低，此后LH下降而FSH無(wú)變化，術(shù)后2周LH/FSH比值恢復(fù)正常相繼出現(xiàn)卵泡發(fā)育和排卵。OWR排卵率80％，妊娠率50％，術(shù)后粘連率41％（Buttram 1975）。應(yīng)用新顯微外科技術(shù)和新粘連屏蔽法（new adhesive barrier method）?？梢杂行У胤乐剐g(shù)后粘連。

（二）腹腔鏡卵巢治療（Laparoscopic ovarian treatment）：是一種新技術(shù)。即應(yīng)用腹腔鏡行卵巢多點(diǎn)啄活檢切除（multiple punch biopsy resection，MPBR）、卵巢電灼（ovarian cauterization）和激光卵巢多點(diǎn)汽化（multiple ovarian vaporization）和激光楔切。