孕前的陣地戰(zhàn) 攻克不育的碉堡

孕前門診工作的主要目標(biāo)是為了預(yù)防出生缺陷，提高人口素質(zhì)。而在實際的檢查和咨詢中，最容易發(fā)現(xiàn)或者說檢查結(jié)果中問題最明顯的其實就是不育癥，其次問題小一些的往往是引起自然流產(chǎn)的常見因素，而導(dǎo)致出生缺陷的問題和因素則常常是最隱蔽且最不容易調(diào)控的。因此需要提醒大家的是：孕前醫(yī)學(xué)檢查不是萬能的，孕前被查出有問題的對象，在醫(yī)生的監(jiān)護下，往往預(yù)后良好，而后果最嚴(yán)重的出生缺陷，則更多需要的是孕前夫婦對自身的生活習(xí)慣、生存環(huán)境等的自我防護。即便是我們在治療不育癥的同時，仍然不能忘了優(yōu)生。

不育癥的衡量標(biāo)準(zhǔn)

據(jù)以往的統(tǒng)計，夫婦婚后不避孕3個月內(nèi)約2／3可獲懷孕，6個月內(nèi)懷孕率可達75％-80％，一年內(nèi)約85％可懷孕。按照世界衛(wèi)生組織《不育夫婦標(biāo)準(zhǔn)檢查與診斷手冊》的標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為夫婦有規(guī)律的性生活，不避孕12個月以上仍未受孕的，診斷為不育癥，且估計約有8％-10％的夫婦將有某些不育的問題。按照這一標(biāo)準(zhǔn)，對兩年余來在我們孕前門診接受免費孕前保健的700余對夫婦的隨訪調(diào)查中，不避孕3個月內(nèi)懷孕的占56％，6個月內(nèi)懷孕的占78％，而在第6個月-12個月內(nèi)懷孕的僅占2、3％，不育的約占到19％。也許是孕前門診中對推測排卵期和易孕期知識的宣教效果較好，絕大多數(shù)在未避孕半年內(nèi)獲得了妊娠，而6個月以后僅極少數(shù)人“逃離”了不育的診斷。由于影響生育的因素有很多，拖延日久，使原來很容易治療的疾病隨著時間的延長可能造成治療的困難，同時由于生育計劃的遲遲未能完成，造成的心理負擔(dān)將很難糾正，因此在我的孕前門診，盡管尚未被診斷為不育癥，我仍建議試孕半年以上還未懷孕的，就應(yīng)及早作進一步的檢查或治療。

不育癥的患病率較高

僅我們不育癥的數(shù)據(jù)顯示，其比率已和美國、日本等報導(dǎo)的最高患病率相近。原因可能有很多，在上海這樣的大都市，學(xué)習(xí)生活的壓力、不規(guī)律的作息、多食少動等生活習(xí)慣、燈紅酒綠的社交以及輻射、空氣等城市污染等等是一個方面。晚婚晚育，錯過了最佳的生育年齡，各種代謝性疾病風(fēng)險的增加和生育能力的下降也許是另一方面。不容忽視的是，目前育齡期的夫婦正是80后至90后的新生代，這一代的青春期正趕上中國的改革開放，環(huán)境污染、問題食品以及家長的高期待等也許是他們生育能力下降的重要因素之一，這一年齡組的精子活力下降和月經(jīng)失調(diào)的比率明顯增多就是一個很好的證據(jù)。印象最深的是有一個28歲的患者，僅一片護墊上少量的紅色分泌物能提示每次的月經(jīng)，經(jīng)檢查其子宮的大小僅相當(dāng)于青春期的女孩，與她父母共同分析的原因就是當(dāng)時家境富裕，每周兩只野生甲魚惹的禍。

影響生育的原因何其多

生育和不育是一對矛盾的統(tǒng)一體，任何疾病或因素干擾了男女的生殖環(huán)節(jié)，均可造成不育癥。世界衛(wèi)生組織根據(jù)隨后的治療對不育癥的診斷分類，將男性分為16類，女性分為22類。我們無需去了解復(fù)雜的診斷治療過程，但對最基本的生殖環(huán)節(jié)，我們應(yīng)有初步的了解，這樣我們才能及時發(fā)現(xiàn)問題，作好防護，或配合醫(yī)生的進一步診斷。

就男性而言，主要的有男性生殖系統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，睪丸的精子發(fā)生，精子在附睪中的成熟，精子排出過程中與精囊、前列腺分泌的精漿混合而成精液，精子從男性生殖道排出體外并輸入到女性生殖道內(nèi)，精子在女性輸卵管內(nèi)與卵子受精等等環(huán)節(jié)。

在女性，主要的是女性生殖系統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，卵巢中卵泡的募集和優(yōu)勢卵泡的成熟，卵子的排出和輸卵管的捕獲，在輸卵管的壺腹部與男性的精子相遇并受精，受精卵正常分裂并向子宮腔移動，囊胚的正常孵化和著床，子宮內(nèi)膜的條件準(zhǔn)備，接受著床和支持胚胎發(fā)育等等環(huán)節(jié)。

在這些諸多的環(huán)節(jié)中，任何環(huán)節(jié)受到疾病或因素的干擾和影響，都可能發(fā)生生育障礙，因此，不育癥往往不是一種獨立的疾病，而是由某一種或很多疾病與因素造成的結(jié)果。醫(yī)生的檢查診斷思路其實就是順著上述的各個環(huán)節(jié)逆向考慮的。

不育癥沒那么可怕

男性不育癥精子質(zhì)量是關(guān)鍵

當(dāng)診斷男性不育癥時，首先考慮的是精子能否正常進入女性的生殖道內(nèi)，從而篩查出性交和／或射精功能障礙的問題，比如勃起功能障礙、未進入女性生殖道前即發(fā)生射精的嚴(yán)重早泄、不射精癥、逆行射精癥等。值得提醒注意的是，有些男性在平時性功能一切正常，然而由于生育壓力過大，一到女方的排卵期，就出現(xiàn)勃起或射精功能的障礙，因此放松心態(tài)、調(diào)節(jié)壓力是尤為重要的，即便是有功能上的障礙，目前的治療手段也是能完全可以解決的。

其次考慮的是精子能否在輸卵管內(nèi)與卵子受精，這就涉及到精子的數(shù)量、活力與功能等，通過精液質(zhì)量的特殊分析可以得出無精癥、少精癥、弱精癥、畸形精子增多癥以及精漿異常等的初步診斷，必要時醫(yī)生還會通過精子頂體功能試驗、體外培養(yǎng)過夜試驗、精漿脫落細胞分析試驗、免疫學(xué)試驗等方法對精子的功能作進一步的了解。精漿異常時通過精漿的生化檢測及脫落細胞分析有助于了解前列腺和精囊的疾??；弱精子癥和畸形精子增多癥除了要考慮精漿的因素，更重要的是需考慮精子在附睪中的成熟過程和／或在睪丸中發(fā)生過程是否存在相關(guān)的影響因素；而少精癥和無精癥則需要考慮是精子排出過程受阻所致的梗阻性因素，還是由于各種先天或后天因素所致的睪丸精子發(fā)生障礙；當(dāng)確認(rèn)為睪丸因素時還需進一步了解男性神經(jīng)內(nèi)分泌的功能。

盡管目前男性不育癥的治療還缺乏特效的藥物，但只要診斷明確，解除了持續(xù)存在的影響因素，絕大多數(shù)的男性不育癥通過1-2個療程的治療，是可以順利獲得懷孕的。不育癥根據(jù)臨床表現(xiàn)，其實可以分為相對和絕對不育兩種，從嚴(yán)格意義上講，不管采取何種方法，只要能找到活動的精子，就有生育的可能，比如在今年孕前門診檢查中篩出的4例少精癥患者，因腦垂體激素分泌不足的2例經(jīng)2個療程的激素治療均已受孕，另2例屬睪丸因素的，經(jīng)單精子穿刺的體外受精技術(shù)現(xiàn)也已成功懷孕。同期查出的5例無精癥患者，2例確屬睪丸功能衰竭，只能通過供精治療，而另外的3例均在睪丸穿刺中找到了精子，其中的2例已接受了體外受精的治療，1例已成功，1例在準(zhǔn)備第二次治療，另1例在接受體外受精治療的準(zhǔn)備工作中查出有Y染色體的短臂缺失，也就是說他只能生女兒，需要做胚胎植入前的遺傳診斷，尚在進一步治療中。

女性不育癥種子、土壤、運輸通道都很重要

在診斷女性不育癥的時候，同樣也是遵循這一原則。盡管生殖道感染、某些免疫學(xué)因素以及先天或后天的發(fā)育異常等等會影響到上述的某些環(huán)節(jié)而造成不孕，但簡單的說，初步判斷女性的生育能力主要考慮的就是種子（卵子）、土壤（子宮及內(nèi)膜）和運輸通道（輸卵管）這三個基本條件。

月經(jīng)的周期性變化就是由卵泡募集、生長、成熟、破裂排卵及黃體形成和萎縮的周期性循環(huán)所形成的，所以觀察月經(jīng)周期是否有正常的規(guī)律就是間接判斷卵子發(fā)育情況的最簡單方法。經(jīng)血是子宮內(nèi)膜周期性剝落形成的，因此經(jīng)量及其性狀也間接反映了子宮內(nèi)膜的情況。目前在不孕門診，醫(yī)生一般會通過經(jīng)陰道B型超聲做進一步的檢查，對不育檢查有意義的超聲診斷，一種是選擇在周期的6￣8天，一方面容易排除卵巢囊腫、子宮肌瘤、輸卵管積水、先天異常等器質(zhì)性問題，另一方面可以計數(shù)竇卵泡數(shù)目，對卵巢的儲備功能有一初步了解。另一種是根據(jù)患者的月經(jīng)周期計算好排卵期，并選擇在排卵日的前1-2天開始監(jiān)測卵泡的發(fā)育情況，一般正常情況下，成熟的卵泡在18-24mm之間，同期的子宮內(nèi)膜厚度應(yīng)在9-11mm。若卵泡長不大或過早消失，則說明卵子的發(fā)育可能存在障礙，若過大仍不排卵或開始吸收，則說明可能存在卵泡黃素化綜合癥，子宮內(nèi)膜的厚度若小于5mm以下，人工授精的經(jīng)驗告訴我們是不可能受孕的。無論是通過對月經(jīng)周期的觀察還是B超的診斷，懷疑有排卵障礙的，都應(yīng)進一步作神經(jīng)內(nèi)分泌的檢查，以便明確是老板（垂體激素）不肯發(fā)獎金，還是工人（卵巢）不好好干活，從而選擇合適的治療方法，內(nèi)分泌的失調(diào)也是女性不育癥中最常見的原因，常見的有高泌乳素血癥、多囊卵巢綜合癥、卵巢早衰等等。對于輸卵管的檢查，許多醫(yī)生有不同的意見，我個人認(rèn)為，對于輸卵管的任何檢查和治療都帶有創(chuàng)傷性，除了患者有多次流產(chǎn)史、比較明確的盆腔炎病史或繼發(fā)性的痛經(jīng)史，可以考慮早期檢查以外，一般應(yīng)選擇在所有的檢查（包括男性的檢查）和治療后提示一切都正常，最后需考慮做的一項檢查。

婦產(chǎn)科的發(fā)展歷史遠比男科學(xué)要久遠，治療的方法和措施也遠比男科要多，同樣治療女性不育的療效也比男性更確切，存在不育的問題不可怕，只要我們正確面對，“面包”總會有的。

生育是需要夫婦雙方來共同完成的，在引起不育癥的因素分析中，約1／3是男方的問題，1／3是女方的問題，而另1／3則是雙方同時存在問題的。因此在不育癥的診治中，夫婦雙方同診同治是一個非常重要的原則，而且男性的檢查遠比女性要簡單，所以擯除傳統(tǒng)觀念，男性積極參與是丈夫的義務(wù)，也是責(zé)任。