妊娠合并原發(fā)性高血壓

【概述】

原發(fā)性高血壓是以動脈血壓增高為主要臨床表現(xiàn)的血管疾患。病因尚未十分明確，但從發(fā)病率來看，與年齡有關(guān)。我國資料＜20歲者，發(fā)病率為3.11％；20～29歲為3.91％；30～39歲為4.95％；40歲以后明顯上升。因此，牛皮育齡婦女中，原發(fā)性高血壓較少見。

【診斷】

正常人的血壓在不同生理情況下有一定的波動幅度，當(dāng)焦慮、緊張、應(yīng)激狀態(tài)或體力活動時，血壓均可升高。此外，收縮壓隨年齡的增長上升，故而高血壓與正常血壓的界線不易劃分。1979年我國修訂的血壓測量方法和高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.休息15分鐘后，取坐位測右臂血壓，應(yīng)反復(fù)測量幾次，直至血壓值相對穩(wěn)定。舒張壓以聲音消失為準(zhǔn)，如聲音持續(xù)不消失，則采用變音時數(shù)值。同日內(nèi)間隔1小時，或隔日再次核實(shí)。

2.凡收縮壓≥21.2kpa（160mmhg）和（或）舒張壓≥12.6kpa（95mmhg），經(jīng)核實(shí)即可確診。血壓18.7～21.2/12～12.6kpa（140～160/90～95mmhg ）為臨床高血壓。

3.以往有高血壓史，未治療3個月以上，此次檢查血壓正常者，不列為高血壓；如一向服藥治療而此次檢查血壓正常，仍應(yīng)診斷為高血壓。

育齡婦女罹患第一期高血壓居多，血管并發(fā)癥少見，且眼底、心電圖、心臟、腎功能檢查常無異常，故診斷必須僅以動脈壓升高為依據(jù)。首次就診如在妊娠中期，由于外周血管擴(kuò)張、血液稀釋及胎盤形成動靜脈短路，可使40%的患者收縮壓下降2.7kpa（20mmhg），而使診斷復(fù)雜化。首次就診即有腎功能損害，則難以鑒別為慢性腎小球腎炎或慢性腎盂腎炎引起的癥狀性高血壓，還是由原發(fā)性高血壓引起的腎臟病變。

【治療措施】

1.靜脈血栓的處理

（1）一般處理：臥床休息1～2周以減輕下肢疼痛，使血栓緊粘于靜脈壁內(nèi)膜，直至機(jī)化，管腔再通。抬高患肢，使高于心肺水平，離床面20～30cm，膝關(guān)節(jié)稍屈曲以利靜脈回流而減輕水腫。保持大便通暢，以防用力排便而使血栓脫落。起床后穿著長統(tǒng)彈力襪6～12周，以壓迫淺靜脈，增加回流，減輕下肢水腫。

（2）溶栓療法：適用于發(fā)病后3天內(nèi)或并發(fā)肺栓塞時。

1）鏈激酶：用前半小時，靜脈注射氫化可的松25～50mg或地塞米松5～10mg，以防不良反應(yīng)。初劑量鏈激酶50萬u加5%葡萄糖液或生理鹽水100ml，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注完，以后10萬u/h維持，直至癥狀消失，再續(xù)滴3～4小時。亦可用鏈激酶60萬u加氫化可的松25mg（或地塞米松25mg）加5%葡萄糖液250～500ml靜脈滴注，每6小時一次。一般連用3～5日。

2）尿激酶：不良反應(yīng)小，不需應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。初劑量3～5萬u加5%葡萄糖液（或右旋醣酐-40）250～500ml，于1～2小時內(nèi)靜脈滴注完，每日2～3次。維持量根據(jù)每日測定的纖維蛋白原量或優(yōu)球蛋白溶解時間調(diào)節(jié)，可連用1～2周。

3）纖維蛋白溶酶：5萬～15萬u加5%葡萄糖液250ml，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注完。以后，5萬u加5%葡萄糖液靜脈滴注，每日2～3次，共7日。

4）血漿素原（纖維蛋白溶酶原）與鏈激酶合用：血漿素原90mg或120mg加生理鹽水150ml，靜脈滴注4～6小時，繼用鏈激酶60萬u加生理鹽水100ml靜脈滴注，30分鐘滴完，每日1次，連用5日。

（3）右旋糖酐-70或右旋醣酐-40 500～1000ml，靜脈滴注，每日1次，連用10～14日，以疏通血管。

（4）手術(shù)治療：血栓較大或保守治療無效，可考慮施行下肢靜脈血栓摘除、下肢靜脈結(jié)扎術(shù)。

2.肺栓塞的治療：并發(fā)肺栓塞者，尚應(yīng)采取下列措施。

（1）吸氧：以提高動脈血氧分壓。

（2）止痛：胸痛者，可用罌粟堿30～60mg或鹽酸哌替啶（度冷?。?0～100mg，肌內(nèi)注射，或嗎啡5～10mg，皮下注射。

（3）解痙：阿托品0.5～1mg，靜脈注射，每1～4小時一次，以降低迷走神經(jīng)阻力，防止或改善肺血管和冠狀動脈反射性痙攣。氨茶堿0.25～0.5g加5%葡萄糖液100～250ml，靜脈滴注，以解除支氣管痙攣。

（4）抗休克：多巴胺20～40mg，或阿拉明20～40mg加5%葡萄糖液200ml，靜脈滴注。

（5）強(qiáng)心：去乙酰毛花苷（西地蘭）0.4～0.8mg或毒毛花苷k0.25mg加50%葡萄糖液，靜脈推注。

【臨床表現(xiàn)】

在妊娠20周前反復(fù)測量血壓在18.7/12kpa（140/90mmhg）以上，或在妊娠前即確診患有高血壓，稱為妊娠合并原發(fā)性高血壓。約59%患者有家族史。

妊娠合并原發(fā)性高血壓而血壓于孕中期下降者，或血壓低于21.2/13.3kpa（160/100mmhg）者，胎兒成活率高；若血壓高于21.2/13.3kpa（160/100mmhg），胎兒死亡率明顯上升?；加性l(fā)性高血壓的孕婦中，約有10%～20%在孕后期并發(fā)妊娠高血壓綜合征?；A(chǔ)血壓＞24/14.6kpa（180/110mmhg），胎兒死亡率達(dá)23%；如又附加妊娠高血壓綜合征，則胎兒死亡率高達(dá)41.3%。妊娠高血壓征出現(xiàn)越早，胎兒預(yù)越差，于32孕周前即并發(fā)妊娠高血壓綜合征者，75%胎死宮內(nèi)。此外，在原發(fā)性高血壓基礎(chǔ)上發(fā)生妊娠高血壓綜合征者，胎盤早期剝離的發(fā)生率為2%，較單純并發(fā)妊娠高血壓綜合征者高。