臂叢神經(jīng)鞘瘤討論

臂叢神經(jīng)鞘瘤手術(shù)要點與神經(jīng)受損分析。本手術(shù)操作應(yīng)按保護(hù)神經(jīng)的一般原則，輕柔、減少器械刺激和不隨便切斷可見的神經(jīng)纖維。當(dāng)暴露腫瘤后采用層層剖開的方法，通常將4至6層的腫瘤外膜縱向剖開，見到腫瘤實質(zhì)后采用擠出法把瘤體擠出。下面我們就來為大家介紹介紹關(guān)于臂叢神經(jīng)鞘瘤討論吧。

1病例介紹

患者男性，45歲，發(fā)現(xiàn)緩慢增大的左頸下部腫塊半年余，近月有陣發(fā)性左上肢抖動，術(shù)前磁共振檢查提示C5神經(jīng)鞘瘤。手術(shù)在局麻下進(jìn)行，將胸鎖乳突肌之鎖骨頭向前方牽開略作剝離即可見到2.8cm×3.0cm腫瘤，它距鎖骨上方4cm，包膜厚，質(zhì)地硬。在腫瘤的前1/3包膜外見有一支直徑約2.5mm的神經(jīng)縱向跨越(肩胛上神經(jīng)可能)，手術(shù)將該神經(jīng)剝出并向前方牽開保護(hù)之。剝離腫瘤的上下兩極，在有限的手術(shù)視野中試圖尋找腫瘤的神經(jīng)供支卻未能見到，腫瘤外膜為多層極其致密的纖維膜。由于意識到該腫瘤的復(fù)雜性，隨即術(shù)式改為從腫瘤的前后向剝離，又在腫瘤的深面膜外見到另一支約1.5mm粗的神經(jīng)自上而下穿越(屬支名不詳)，也將其仔細(xì)保護(hù)牽開。然后采用縱向剖開腫瘤包膜的方法見到并完整剝出了一水囊樣的瘤體，切斷與其相連的兩根微細(xì)神經(jīng)支。腫瘤送病檢證實為神經(jīng)鞘瘤。術(shù)后病人出現(xiàn)明顯的臂叢上干損傷癥狀，腋神經(jīng)和肌皮神經(jīng)功能障礙，手不能外展和屈肘，但無三角肌區(qū)皮膚刺痛消失區(qū)，前臂外側(cè)皮膚感覺過敏，對輕微的機(jī)械和溫度刺激即有疼痛反應(yīng)。最初的肌電圖檢查和手外科專家會診都支持臂叢上干的不完全損傷。立即采取幾種電刺激理療和給神經(jīng)營養(yǎng)藥物?；颊邚男g(shù)后2個月起，開始逐步顯現(xiàn)手的外展動作，3個月達(dá)外展40°，4個月達(dá)50°。屈肘功能也在術(shù)后4個月左右出現(xiàn)，不過屈肘方式為前臂內(nèi)旋情況下的肱橈肌收縮，二頭肌無收縮功能。復(fù)查肌電圖顯示，腋神經(jīng)有活動電位，為不完全損傷，肌皮神經(jīng)無活動電位，其運(yùn)動支為完全損傷。上海某醫(yī)院手外科會診建議行肌腱移位手術(shù)，以糾正屈肘方式。患者選擇了順其自然的保守康復(fù)過程。

2.1臂叢神經(jīng)鞘瘤的現(xiàn)狀與臂叢的易損性。據(jù)我院病案室資料，20年內(nèi)手外科和頜面外科未有一例臂叢神經(jīng)鞘瘤被收治。顧玉東教授報道，上海華山醫(yī)院自1963年至1990年近30年中共收治26例［1］。臂叢由C5，C6，C7，C8和T1發(fā)生，分上中下3干，每干再分前后2股，共6股，然后再合并為內(nèi)、外、后3束，神經(jīng)縱橫交錯，結(jié)構(gòu)復(fù)雜［2］。由于臂叢深居于頸深部的椎前筋膜下，頜面外科醫(yī)生即使對腫瘤患者作全頸根治手術(shù)，也總是“只見不碰”，故不會去損傷臂叢。然而由臂叢神經(jīng)發(fā)生的神經(jīng)鞘瘤由于有5%的惡變率，瘤體膨大或瘤內(nèi)出血，囊變等的壓迫會影響上肢功能，故醫(yī)生需冒可能損傷臂叢的風(fēng)險去施行手術(shù)。眾所周知神經(jīng)鞘瘤的構(gòu)成形式是多樣的。腫瘤與神經(jīng)的關(guān)系最多見的形式是神經(jīng)的末梢支或小分支伸入瘤體內(nèi)，這些細(xì)支切除對功能影響較小。另一多見的情況是，腫瘤的中央或一側(cè)有較粗的神經(jīng)干穿過，手術(shù)時要仔細(xì)剖開腫瘤，注意游離并保護(hù)好該神經(jīng)不遭損傷。臨床最少見的形式是腫瘤由大的神經(jīng)干中心產(chǎn)生，隨著腫瘤的不斷增大，該神經(jīng)的纖維被擠壓擴(kuò)張，逐變細(xì)拉長，最終完全成為包繞該腫瘤的外膜。手術(shù)時如按前兩種形式采用通常剝離的方法極易造成神經(jīng)損傷。從現(xiàn)有的資料看，臂叢神經(jīng)鞘瘤的生長形式屬于后一種情況，如完全切除該腫瘤必將損傷臂叢，臨床務(wù)必注意這一特殊性［1，3］。

2.2理論上的要求從臨床角度看有時并不這樣簡單，原因有(1)臂叢神經(jīng)鞘瘤很少見而易于誤診，國內(nèi)外均有按一般腫瘤切除造成臂叢完全損傷后果的病例［1］。(2) 即使術(shù)前已確診，術(shù)中在有限的手術(shù)切口和視野內(nèi)，由于腫瘤位置深，周圍神經(jīng)分布復(fù)雜，神經(jīng)的損傷也不能絕對避免。本例病人我們先作過一些探查性腫瘤外膜剝離，隨即采用縱向剖開腫瘤的外膜，完整摘出約2.5cm×2.5cm的水囊樣瘤體，同時切斷2根與瘤體相連的神經(jīng)細(xì)支，術(shù)后卻發(fā)生了臂叢上干不完全損傷。分析原因為從手術(shù)始初就不能用純剝離的方法，尤其不能對腫瘤外膜行橫向的剝離，因為這種剝離實際在損傷已變異但卻有傳異功能的神經(jīng)纖維。

2.3臂叢損傷的康復(fù)過程。臂叢支配上肢以運(yùn)動纖維為主，其終端功能支共5大支為腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)。臂叢干區(qū)損傷即可出現(xiàn)相應(yīng)支的癥狀。本例為上干損傷，主要出現(xiàn)腋神經(jīng)和肌皮神經(jīng)受損表現(xiàn)，患者手外展和屈肘功能障礙。由于臂叢損傷有多種類型，最初較難準(zhǔn)確判斷是神經(jīng)的震蕩傷，受刺激后的傳異功能失調(diào)還是臂叢神經(jīng)纖維斷裂傷。術(shù)后積極組織會診和早期治療(理療、藥物)很必要。醫(yī)生要做好解釋工作，穩(wěn)定患者情緒，使能耐心配合治療，增加康復(fù)信心。本例患者在術(shù)后二月起逐顯手外展功能，證明腋神經(jīng)開始康復(fù)，但肌皮神經(jīng)損傷至術(shù)后4月仍未見恢復(fù)。關(guān)于神經(jīng)損傷后的自然再生過程是比較復(fù)雜的，一般神經(jīng)再生過程中會表現(xiàn)出明顯的趨化性，即新生的軸突可以識別遠(yuǎn)端神經(jīng)的性質(zhì)并向相應(yīng)的終末組織生長。這種趨化性與神經(jīng)損斷的距離成反比［4］。陳日亭認(rèn)為神經(jīng)纖維受到部分切斷撕裂擠壓缺血等損傷，如損傷較輕，一般都能恢復(fù)功能，尤其是周圍神經(jīng)。神經(jīng)斷裂后神經(jīng)再生約從第三周開始，近心軸突斷端新生一些幼芽分支逐向遠(yuǎn)端伸長，斷端兩側(cè)的雪旺細(xì)胞也增生，軸突幼芽細(xì)支沿雪旺細(xì)胞生長，其速度平均每天約1mm，軸突的再生直至達(dá)到原來的分布組織時才停止。因此從時間上來說，靶器官越遠(yuǎn)恢復(fù)時間越長。病人的個體因素，神經(jīng)斷處的瘢痕增生程度等均可影響到神經(jīng)的再生過程。臨床上確實有神經(jīng)損傷后通過較長時間才得到自行康復(fù)的病例

好了，上面就是我們關(guān)于臂叢神經(jīng)鞘瘤討論，在原受損的上干兩大分支中，其腋神經(jīng)所支配的三角肌的功能完全恢復(fù)，手外展正常。而肌皮神經(jīng)所支配的二頭肌的曲肘功能被肱橈肌替代。患者能自己洗頭、騎車，基本不影響處理日常生活。至于肌皮神經(jīng)的受損，是否仍有望得到自然修復(fù)。