肝氣郁結(jié)證與脾氣郁滯證鑒別

定義

肝氣郁結(jié)證

情志不遂，肝之疏泄失職，氣機(jī)郁滯所表現(xiàn)的證候。臨床常見(jiàn)胸脅、乳房、少腹脹悶竄痛，婦女月經(jīng)不調(diào)等癥狀。

脾氣郁滯證

凡由飲食停積，或寒濕、濕熱之邪，壅遏中脘，以及情志不暢，肝郁犯脾，導(dǎo)致脾土壅滯所表現(xiàn)的證候。臨床常見(jiàn)脘腹痞滿脹痛，嘔吐，納差等癥狀。

病因

肝氣郁結(jié)證

情志抑郁，悶悶不樂(lè)，憂愁過(guò)度，使肝失條達(dá)、宣暢，氣機(jī)疏泄不及而致肝氣郁結(jié)?；蛲蝗皇艿骄翊碳ぃ@恐、慌亂，亦可導(dǎo)致氣機(jī)郁滯。肝病多與情志有關(guān)，肝主調(diào)暢氣機(jī)，情志所傷多影響肝臟調(diào)暢氣機(jī)的功能，而變生諸多病變。

脾氣郁滯證

暴飲暴食，飲食不化，停蓄中脘，壅遏脾氣。或過(guò)食辛辣油膩，釀生濕熱，或外感寒濕，蘊(yùn)胃呆脾，脾氣郁滯。若情志怫郁，憂思不解，肝失疏泄，脾傷氣結(jié)則致氣機(jī)郁滯不利，故《醫(yī)門補(bǔ)要》說(shuō)：“善怒多思之體，情志每不暢遂，怒則氣結(jié)于肝，思則氣并于脾，一染雜癥，則氣之升降失度，必加嘔惡、胸痞、脅脹、煩冤?！?/p>

病機(jī)

肝氣郁結(jié)證

肝為剛臟，性喜條達(dá)柔順，主調(diào)暢情志，儲(chǔ)藏和調(diào)節(jié)血量，有助于脾胃的消化吸收，若肝木郁滯，橫逆克犯脾胃，脾胃氣機(jī)升降不利，則可導(dǎo)致胃脘痛。若胃失和降，胃氣上逆，則為嘔吐。若肝木氣逆犯脾，肝脾不調(diào)，脾失健運(yùn)，清陽(yáng)不升，濁陰不降，則出現(xiàn)泄瀉，腹脹滿，食欲不振等癥。若肝失條達(dá)，肝氣橫逆，循經(jīng)上攻頭目，亦令頭痛。若因惱怒或驚駭忿郁等情志因素，致使氣機(jī)閉塞，肝氣橫逆，氣逆于上，壅遏元神心竅，而見(jiàn)氣厥：突然昏倒，不省人事，四末厥冷等。若氣郁不解，則為氣逆，逆而為疝。肝氣郁結(jié)證，日久不解，?？蓺庥艋?，形成肝火上炎證，火邪耗傷陰血，則易導(dǎo)致肝血不足證和肝陰虛證，肝之陰血不足，陰不斂陽(yáng)，則可出現(xiàn)肝陽(yáng)上亢證，陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)，肝陽(yáng)化風(fēng)，又可引起肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。若肝血、肝陰不足，也可引發(fā)血虛生風(fēng)和陰虛動(dòng)風(fēng)。總之，肝氣郁結(jié)證，既可以導(dǎo)致肝血虛證和肝陰虛證，又是肝陽(yáng)上亢證、肝火上炎證和肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證的病理基礎(chǔ)。肝病又多侵犯他臟，如肝郁克犯脾土;肝火上侮肺金;肝陰不足常累及腎精虧虛，而致肝腎陰虛;肝血不足，肝失所藏，心失所主，而致心肝血虛等等，其中以肝氣橫逆，延及他臟而常見(jiàn)。

脾氣郁滯證

脾為濕土，喜燥而惡濕，外感寒濕和內(nèi)生濕熱均易困遏中土，脾失健運(yùn)，變生氣滯濕阻水停諸癥。此外，食積、停飲，郁積中焦，亦導(dǎo)致脾氣郁滯，氣機(jī)不利。脾氣郁滯，也更易導(dǎo)致痰飲、食積、水濕等病理產(chǎn)物的形成。因脾主運(yùn)化，脾能勝濕，脾氣被困，運(yùn)化無(wú)權(quán)，水谷不化精微，反為痰濁、食滯、濕阻?！皾衲軅?，脾土一虧，百病交作”(《名醫(yī)類案》)。若肝郁氣滯，克犯脾土，脾失健運(yùn)，則氣滯濕阻，壅遏脾土，而病發(fā)鼓脹、脹滿之證。

肝氣郁結(jié)證，常影響脾的運(yùn)化功能，即肝木克土，若脾氣壅滯，反侮于肝，使肝失疏泄，即土壅侮木，肝氣郁結(jié)證和脾氣郁滯證?？苫ハ嘤绊?，終致肝郁脾壅并見(jiàn)的病理轉(zhuǎn)歸。

鑒別要點(diǎn)

肝氣郁結(jié)證

精神抑郁，急躁易怒，胸脅、乳房、少腹脹悶疼痛，痛無(wú)定處。胸悶噯氣，善嘆息，或頸項(xiàng)癭瘤，或癥瘕積聚，或咽部不適，有物堵塞，咯之不出，咽之不下，不妨礙飲食，或婦女經(jīng)行腹痛，月經(jīng)不調(diào)，甚則閉經(jīng)，舌淡苔白，脈弦。以情志改變，肝經(jīng)循行部位(胸脅、乳房、少腹)所發(fā)生的脹悶疼痛，以及婦女月經(jīng)不調(diào)等為臨床特征。

脾氣郁滯證

脘腹痞滿脹悶疼痛，不思飲食，嘔惡欲吐，呃逆噯氣，大便秘結(jié)或大便不爽，瀉下物粘滯，便時(shí)腹部有脹痛感，苔膩，脈弦或滑。以脘腹痞滿脹痛、嘔吐、納差、苔膩為臨床特征。

鑒別分析

肝氣郁結(jié)證和脾氣郁滯證，均為氣機(jī)郁滯的病理表現(xiàn)。因而具備腹部脹悶疼痛，噯氣，脈弦等共同癥狀。但因病變臟腑不同，故臨床表現(xiàn)各異。

肝氣郁結(jié)證

情志不遂，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)運(yùn)行功能發(fā)生障礙而郁滯不行。因氣之運(yùn)行及升降出入，貴在通暢，才能環(huán)流不息，內(nèi)至臟腑，外達(dá)肌表，一有郁滯，則升降失職。若肝經(jīng)經(jīng)氣郁滯，則肝經(jīng)所循行部位的胸脅、乳房、少腹就會(huì)出現(xiàn)脹悶疼痛，且因氣之聚散無(wú)常，故走竄攻痛，痛無(wú)定處。因肝氣橫逆犯胃，胃失和降，胃氣上逆，故噯氣。肝喜條達(dá)柔順，肝郁氣結(jié)，失其條達(dá)柔順舒暢之性，則精神抑郁，甚者急躁易怒。情志不暢，容易導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，而肝氣郁結(jié)往往因調(diào)節(jié)情志的功能失職出現(xiàn)消沉抑郁的狀態(tài)。因此，情志活動(dòng)失常既可以導(dǎo)致臟腑疾病，又是臟腑功能失調(diào)的外在表現(xiàn)。肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不利，氣行不暢，嘆息則郁結(jié)得以散達(dá)，故善嘆息。肝氣郁結(jié)，氣郁生痰，痰氣交阻，搏于咽喉，則為梅核氣。肝氣郁滯，脈絡(luò)不暢，氣郁痰凝，搏于頸項(xiàng)，則為癭瘤，甚者氣滯血瘀，瘀痰搏結(jié)，而腫痛質(zhì)硬。肝氣郁滯，氣病及血，瘀血內(nèi)結(jié)，則可見(jiàn)腹內(nèi)癥塊。血瘀為患，沖任失調(diào)，則見(jiàn)痛經(jīng)，經(jīng)閉，月經(jīng)不調(diào)等癥。舌淡苔白，脈弦為肝郁之象。

脾氣郁滯證

多因有形邪氣(食積、水濕、痰飲)和無(wú)形氣滯，阻塞中焦，使脾失健運(yùn)，胃失和降，而出現(xiàn)消化吸收功能障礙。如水濕、痰飲、食積停留中脘，氣滯不行，中焦不能轉(zhuǎn)輸運(yùn)化水谷，加重了病理產(chǎn)物的蓄積，故脘腹痞滿脹悶疼痛。《病機(jī)匯論》對(duì)積滯腹痛結(jié)合病因病機(jī)亦做了詳細(xì)的說(shuō)明：“腹痛之病其因有三，曰寒凝氣結(jié)食滯而已。蓋腹中為至陰之地，脾胃大腸小腸居之，胃主盛受而脾主運(yùn)行，小腸腐熟水谷而大腸傳化糟粕，一或形寒飲冷飽食太甚，憂思過(guò)度，皆足以阻其四運(yùn)之軸，于是乎三焦否塞，升降無(wú)權(quán)，六府不行出入斯阻而腹痛之證作矣……”脾與胃互為表里，氣滯于脾，胃失和降，受納不及，氣逆于上，故不思飲食，嘔惡欲吐，呃逆噯氣;脾氣郁滯，氣機(jī)不暢，不得宣達(dá)，胃失通降，大腸傳導(dǎo)失司，糟粕內(nèi)停，不能下達(dá)，故大便秘結(jié)，因而，尤在涇認(rèn)為便秘是“氣內(nèi)滯而物不行?！币蛩疂?、痰飲、食積，內(nèi)停中焦，下注大腸，則瀉下物粘滯不爽，氣滯腹中，則排便時(shí)自覺(jué)腹部脹痛。苔膩，脈弦或滑，為痰濕、水停、食積、氣滯之象。

肝氣郁結(jié)證和脾氣郁滯證，就其臨床癥狀而言，雖然均有腹脹痛，但前者是因肝經(jīng)經(jīng)氣不舒，尚兼有胸脅、乳房脹痛的癥狀;而脾氣郁滯證，因?qū)嵭佰諟薪?，僅有腹部癥狀，即腹痛兼有腹部痞滿的癥狀。二者雖然均有噯氣，因胃失和降使然，但單純的肝氣郁結(jié)證，其消化系統(tǒng)功能障礙的癥狀并不嚴(yán)重，而脾氣郁滯證因脾與胃互為表里，同居中焦，納運(yùn)相得，升降相因，燥濕相濟(jì)等諸多生理聯(lián)系和病理影響，故消化、吸收的功能失調(diào)癥狀卻很突出，不僅表現(xiàn)為噯氣，還有惡心嘔吐，呃逆(胃氣上逆動(dòng)膈)，受納功能失調(diào)的不思飲食及氣滯胃腸、通降失司、糟粕內(nèi)停的大便秘結(jié)等癥狀，其消化系統(tǒng)的功能障礙，較之肝氣郁結(jié)證，明顯加重。但情志因素的增減變化，對(duì)于肝氣郁結(jié)證的胸脅、乳房、少腹脹痛以及痛經(jīng)卻很敏感，若心情愉快，諸痛得減，若惱怒忿悶則諸癥加重，而脾氣郁滯證，往往因食積、濕停而加重癥狀。

就病機(jī)病勢(shì)而言，肝氣郁結(jié)證的主要病機(jī)是肝的疏泄功能失調(diào)，經(jīng)氣不利，肝失條達(dá)柔順之性，甚則氣病及血，氣滯血瘀，沖任不調(diào)或氣郁生痰，痰氣交阻;脾氣郁滯證的主要病機(jī)表現(xiàn)為脾被邪困，失其健運(yùn)，氣機(jī)升降失職，胃失通降，肝脾不調(diào)。二者均為實(shí)證，均因氣滯所致，均可有脾胃運(yùn)化功能失調(diào)的癥狀表現(xiàn)，但肝氣郁結(jié)證的脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，是肝郁脾虛的病理轉(zhuǎn)歸，而脾氣郁滯證的脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，是本臟受病，邪氣困脾的病理體現(xiàn)。肝氣郁結(jié)證，病位在肝，常可影響脾和胃，脾氣郁滯證，病位主要在脾胃。

肝氣郁結(jié)證和脾氣郁滯證，就其病因病史而言，前者多因情志不遂，憂郁惱怒，突然的精神刺激等情志因素而引發(fā)，故有平素精神消沉，悶悶不樂(lè)的病史;后者因飲食不節(jié)，暴飲暴食，宿食停積，或寒濕、濕熱之邪內(nèi)困脾胃，或飲停、濕阻等病理產(chǎn)物蓄積中焦，或肝郁及脾，肝脾不調(diào)等因素，從而形成脾氣壅滯證。

肝氣郁結(jié)證，臨床治療宜疏肝解郁，理氣止痛，方用柴胡疏肝散(《景岳全書(shū)》)。脾氣郁滯證，治療宜開(kāi)郁導(dǎo)滯，健脾消積，方用枳實(shí)導(dǎo)滯丸(《內(nèi)外傷辨惑論》)，故《醫(yī)旨緒余》云：“土郁奪之，土郁者，脾郁也，奪者，攘奪之謂也?！秩绺怪兄先鬂M大實(shí)，以枳實(shí)導(dǎo)滯丸、木香檳榔丸、承氣湯下而奪之，是中滿者瀉之于內(nèi)也，飲食傷脾，痞悶，痰涎日生，以橘半枳術(shù)丸;憂思痞結(jié)，不思飲食，腹皮微急，以木香化滯湯、消痞丸消而磨之，亦攘之之意也。