宮外孕我們應(yīng)該如何面對(duì)？

經(jīng)常有患者因?yàn)樽约涸l(fā)生過(guò)宮外孕或者身邊的朋友發(fā)生過(guò)宮外孕而過(guò)度擔(dān)心自己發(fā)生宮外孕?；蛘哂行D女懷孕后覺(jué)得沒(méi)有必要檢查，超聲對(duì)胎兒不好，自己不會(huì)有什么問(wèn)題而放棄檢查。這些都是對(duì)宮外孕缺乏認(rèn)識(shí)所致。

宮外孕的自然界發(fā)病率約為1%。宮外孕包括腹腔妊娠，輸卵管妊娠，卵巢妊娠等。其中以輸卵管妊娠最為常見(jiàn)，約占95%。在輸卵管妊娠中，以輸卵管壺腹部妊娠最為常見(jiàn)，約占所有異位妊娠的78%，輸卵管峽部妊娠約占12%，間質(zhì)部妊娠2~3%。

輸卵管壺腹部妊娠多表現(xiàn)為自然流產(chǎn)，即使破裂也多發(fā)生于孕8~12周。峽部妊娠破裂時(shí)間較早，多發(fā)生于妊娠6~8周。而輸卵管間質(zhì)部妊娠，因?yàn)殚g質(zhì)部管腔周圍肌層較厚，破裂多發(fā)生于妊娠12~16周。

每名婦女懷孕后都有發(fā)生宮外孕的可能。常見(jiàn)發(fā)生宮外孕的原因包括，輸卵管炎癥，輸卵管手術(shù)史，流產(chǎn)史，輸卵管發(fā)育不良或功能異常，輔助生育技術(shù)中的試管嬰兒助孕，宮內(nèi)節(jié)育器避孕，子宮內(nèi)膜異位癥，精神因素等。對(duì)于沒(méi)有特殊病史婦女發(fā)生了宮外孕多和輸卵管先天自身發(fā)育有關(guān)。

即使曾經(jīng)發(fā)生過(guò)宮外孕的婦女再次妊娠時(shí)發(fā)生宮外孕的幾率也相對(duì)較小。并不是所有宮外孕都會(huì)發(fā)生破裂，因?yàn)樵心以谳斅压芊N植不會(huì)像在子宮一樣牢固，所以絕大多數(shù)宮外孕會(huì)以自然流產(chǎn)而告終。再者過(guò)度緊張可引起輸卵管痙攣和蠕動(dòng)異常，干擾受精卵運(yùn)送而增加宮外孕發(fā)生的可能。所以我們沒(méi)有必要為之過(guò)度擔(dān)心。

宮外孕的典型表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后腹痛與陰道流血。可是有些患者的癥狀可以不典型，甚至沒(méi)有癥狀。一般妊娠早期測(cè)定血清HCG，雌二醇，孕酮水平以及觀察HCG的增長(zhǎng)情況有助于早期發(fā)現(xiàn)宮外孕，這點(diǎn)很重要，然而很多患者都忽略了這點(diǎn)。而最早的陰道超聲要在孕35天后才能發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕囊。如果女性月經(jīng)周期不規(guī)律則需要根據(jù)具體情況重新計(jì)算孕周，結(jié)合激素水平?jīng)Q定做超聲的時(shí)機(jī)。因此，在女性停經(jīng)超過(guò)自身月經(jīng)周期時(shí)應(yīng)自測(cè)尿早孕試紙，如果發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性時(shí)來(lái)醫(yī)院進(jìn)行血清學(xué)檢查就顯得尤為必要了，這個(gè)檢測(cè)最重要的是給了我們一個(gè)你最基礎(chǔ)的數(shù)值，這個(gè)數(shù)值不僅可以幫助我們了解你的妊娠時(shí)間，其次宮外孕最主要的診斷指標(biāo)HCG我們需要關(guān)注的是增長(zhǎng)情況而不是單單的一次數(shù)值，因此此時(shí)的檢測(cè)有助于我們跟后期的激素檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比。一般我們?cè)?周左右通過(guò)激素檢測(cè)和陰道超聲即可早期診斷宮外孕的可能。

當(dāng)血清孕酮值＞25ng/ml，異位妊娠的幾率小于1、5%。如果孕酮值＜5ng/ml應(yīng)考慮宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)或?qū)m外孕。宮外孕時(shí)血清孕酮水平偏低多數(shù)在10~25ng/ml之間。

連續(xù)測(cè)定血HCG，若倍增時(shí)間大于7日，異位妊娠可能性極大；倍增時(shí)間小于1、4日，異位妊娠可能性極小。

關(guān)于激素檢測(cè)我在此強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，關(guān)于HCG連續(xù)檢測(cè)的問(wèn)題，我認(rèn)為完全沒(méi)有必要一天一側(cè)或者隔日一側(cè)。即使你監(jiān)測(cè)之后你的結(jié)果增長(zhǎng)的不好，你的醫(yī)生也會(huì)很全面的跟你講解這個(gè)可能是自然流產(chǎn)或者宮外孕而不一定會(huì)給你通過(guò)一個(gè)激素檢查結(jié)果而診斷是否是宮外孕，宮外孕的確診依舊是需要超聲檢測(cè)的。而這種激素增長(zhǎng)不好如果檢測(cè)太過(guò)于頻繁往往是不易于通過(guò)短暫的變化所體現(xiàn)的。往往我會(huì)推薦患者5天一次檢測(cè)足以。對(duì)于不考慮宮外孕的高危人群甚至?xí)g隔時(shí)間更長(zhǎng)。因?yàn)榧词故菍m外孕大多數(shù)在孕7周前破裂的風(fēng)險(xiǎn)也是極小的。而占輸卵管妊娠78%的輸卵管壺腹部妊娠多以自然流產(chǎn)而告終。

宮外孕診斷帶給患者最大的困惑是許多患者都會(huì)問(wèn)我，我宮內(nèi)宮外都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)孕囊，是不是檢查時(shí)機(jī)不對(duì)。血清HCG水平大于2000IU/ml時(shí)應(yīng)當(dāng)可見(jiàn)宮內(nèi)孕囊，其次月經(jīng)周期≤30天的婦女，孕35~37天應(yīng)當(dāng)可見(jiàn)宮內(nèi)孕囊。宮外孕的診斷不是靠宮外可見(jiàn)孕囊，而是在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候?qū)m內(nèi)未見(jiàn)孕囊。當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)宮外孕囊時(shí)，說(shuō)明破裂的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，情況已經(jīng)很危險(xiǎn)了。

我們?yōu)轭A(yù)防宮外孕發(fā)生能做的事情很少，但我們?yōu)轭A(yù)防宮外孕的破裂可以做的卻很多。正確認(rèn)識(shí)宮外孕，孕后及時(shí)檢查，早期發(fā)現(xiàn)宮外孕，密切觀察，期待療法等待自然流產(chǎn)的發(fā)生，必要時(shí)及時(shí)藥物治療可以避免不必要的手術(shù)治療。有些曾經(jīng)發(fā)生過(guò)宮外孕的婦女，擔(dān)心再次發(fā)生宮外孕的可能，而想求助于試管嬰兒助孕技術(shù)。其實(shí)不然，該技術(shù)過(guò)程中要常規(guī)使用促排卵，人體會(huì)產(chǎn)生大量雌激素而導(dǎo)致雌孕激素比例失調(diào)，從而增加宮外孕的發(fā)生幾率。試管嬰兒的宮外孕發(fā)生率約為2、8%，是自然受孕宮外孕發(fā)生率的2~3倍，所以即使試管嬰兒助孕技術(shù)也不能避免宮外孕的發(fā)生。目前隨著試管嬰兒技術(shù)的發(fā)展，規(guī)模較大的生殖中心，實(shí)驗(yàn)室技術(shù)相對(duì)成熟，可開展囊胚移植，有學(xué)者認(rèn)為如果進(jìn)行輸卵管囊胚移植可以在一定程度上避免宮外孕的發(fā)生。

做好我們自己，人工流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)會(huì)造成輸卵管炎癥的可能，避免濫用人工流產(chǎn)，可以降低宮外孕發(fā)生的幾率。

這篇文章寫于13年5月，如今已是15年的2月，一年多的時(shí)間過(guò)去了，我想談?wù)勎覍?duì)宮外孕的新認(rèn)識(shí)。宮外孕診治的精髓依然是早發(fā)現(xiàn)、早治療，將對(duì)女性生育力的傷害降到最小。我們使用的婦產(chǎn)科教材已經(jīng)更新至第八版，其中將宮外孕的自然發(fā)生率改寫為2%，而之前版本一直使用的是1%的數(shù)字。而體外受精-胚胎移植（試管嬰兒）技術(shù)的宮外孕發(fā)生率依然沿用了2、8%的數(shù)字。宮外孕的自然發(fā)生率與試管嬰兒的宮外孕發(fā)生率更加接近了?；蛟S是這些數(shù)字迷惑了我們的心靈。又或許是在進(jìn)行輔助生育技術(shù)助孕后妊娠的婦女均在孕35天進(jìn)行常規(guī)超聲檢測(cè)而提高了宮外孕的檢出率，而正常妊娠的婦女許多選擇了在孕7~8周進(jìn)行第一次超聲檢測(cè)。在我的門診，有許多因?yàn)樵?ldquo;自然流產(chǎn)”而來(lái)就診的婦女，其中在回顧當(dāng)時(shí)的檢查結(jié)果與病史時(shí)，有許多高度懷疑是宮外孕而誤診為自然流產(chǎn)。我想從人體進(jìn)化而來(lái)的“自我保護(hù)機(jī)制”角度思考，的確大多數(shù)宮外孕應(yīng)當(dāng)會(huì)自然流產(chǎn)。其次，在進(jìn)行輔助生育助孕的夫婦中有許多是因?yàn)楸旧磔斅压苡袉?wèn)題才進(jìn)行試管嬰兒助孕的，因此這可能增加宮外孕的發(fā)生率。但假如給正常夫婦進(jìn)行試管嬰兒助孕未必會(huì)增加宮外孕的發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)試管嬰兒是否增加了宮外孕的發(fā)生率應(yīng)當(dāng)選擇因?yàn)槟蟹缴偃蹙拥仍蜻M(jìn)行試管嬰兒助孕的夫婦而排除女方輸卵管后天病變的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。也就是說(shuō)目前我們不能因?yàn)楹?jiǎn)單的2%與2、8%就認(rèn)為輔助生育技術(shù)的宮外孕發(fā)生率大于自然界宮外孕的發(fā)生率?；蛟S問(wèn)題源自檢出率。而對(duì)此問(wèn)題的研究或許可以幫助那些屢次發(fā)生宮外孕的夫婦選擇更有效的治療方法。

在第八版婦產(chǎn)科教材中第一次提出，曾有輸卵管妊娠史，不管是經(jīng)過(guò)保守治療后自然吸收，還是接受輸卵管保守型手術(shù)，再次妊娠復(fù)發(fā)宮外孕的劑量達(dá)10%。不過(guò)我個(gè)人觀點(diǎn)保守治療自然吸收應(yīng)當(dāng)比保守型手術(shù)再次發(fā)生宮外孕的幾率要小。首先手術(shù)本身醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和患者的情況各不相同。其次接受輸卵管保守型手術(shù)的患者其中有部分這側(cè)輸卵管已經(jīng)不能用。如果統(tǒng)計(jì)兩者再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)差距應(yīng)當(dāng)確定婦女懷孕當(dāng)月都是使用的患側(cè)輸卵管。我目前是不贊成這種保守型手術(shù)的，因?yàn)檫@個(gè)手術(shù)可能給女性再次妊娠時(shí)帶來(lái)更大的困惑，而以我們目前的認(rèn)知即使做試管嬰兒也是不能預(yù)防宮外孕再次發(fā)生的，也就是沒(méi)有辦法有效預(yù)防再次宮外孕的發(fā)生。畢竟同一個(gè)手術(shù)在一個(gè)人身上做兩次對(duì)于許多人來(lái)說(shuō)這是一件對(duì)精神莫大的摧殘。而患者再次生育前就診時(shí)因?yàn)檫@個(gè)保守型手術(shù)醫(yī)務(wù)人員可能會(huì)對(duì)患者交待的更多，給患者帶來(lái)更大的心理壓力，畢竟精神因素被認(rèn)為可引起輸卵管痙攣和蠕動(dòng)異常從而增加宮外孕的發(fā)生率。當(dāng)然通過(guò)卵泡監(jiān)測(cè)的方法盡量避免使用患側(cè)輸卵管是一個(gè)可以嘗試的辦法。

再次再?gòu)?qiáng)調(diào)一點(diǎn)，而這個(gè)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)10%是指宮外孕曾經(jīng)發(fā)展到了需要保守治療或接受保守型手術(shù)的數(shù)字，而那些未經(jīng)確診就發(fā)生自然流產(chǎn)的宮外孕又當(dāng)合論呢？或許既往宮外孕自然流產(chǎn)者再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)未必有10%之多。

總之對(duì)宮外孕我們即應(yīng)當(dāng)重視，同時(shí)也不要過(guò)于的緊張。

數(shù)字的確在很多時(shí)候會(huì)迷惑我們的心靈，更多的時(shí)候需要用心去認(rèn)識(shí)這個(gè)世界，而不是單單的靠我們的眼睛。

有許多患者因?yàn)樵?jīng)發(fā)生過(guò)宮外孕打算再次妊娠，而就診于我的門診，要求行輸卵管造影，我認(rèn)為對(duì)于大多數(shù)情況是完全沒(méi)有必要的。首先輸卵管造影是一個(gè)有創(chuàng)傷性的檢查。有可能給輸卵管帶來(lái)醫(yī)源性創(chuàng)傷，但是認(rèn)為偶爾的一次輸卵管檢查這種創(chuàng)傷相對(duì)較小。但是你做一個(gè)輸卵管造影又能得到什么樣的答案？因?yàn)橐淮螌m外孕無(wú)非也就是三個(gè)結(jié)果，一側(cè)輸卵管不通了，或者兩個(gè)輸卵管通暢，很小的群體可能因?yàn)橐郧暗囊恍┨厥獠∈冯p側(cè)輸卵管都不通了。但是前兩個(gè)結(jié)果不論是哪個(gè)一個(gè)應(yīng)對(duì)方案無(wú)非也就是自己繼續(xù)試，懷孕后才知道是不是宮外孕。因?yàn)檩斅压茉煊爸荒軝z查輸卵管是通還是阻塞，是不能預(yù)測(cè)是否會(huì)發(fā)生宮外孕的。當(dāng)然假如一個(gè)女性歲數(shù)較大比如已經(jīng)32歲以上了或者卵巢功能不好等問(wèn)題，可以做輸卵管造影，如果不通就直接做試管嬰兒了。如果是個(gè)很年輕的姑娘，卵巢功能檢查也沒(méi)有問(wèn)題，做輸卵管造影除了花錢后得到損傷輸卵管機(jī)會(huì)別的能得到什么？難道是一次疏通嗎？類似治療作用和損傷的作用我認(rèn)為幾乎相等。

我給的建議是一個(gè)曾發(fā)生一側(cè)宮外孕行保守治療的婦女，再次妊娠時(shí)去醫(yī)院監(jiān)測(cè)排卵，最好是另一側(cè)排卵時(shí)，即用沒(méi)有損傷過(guò)的那側(cè)輸卵管去妊娠。

我認(rèn)為如果一個(gè)女性沒(méi)有人工流產(chǎn)史，沒(méi)有上環(huán)史，沒(méi)有妊娠史，如果宮外孕到了必須手術(shù)的地步時(shí)，最好別保守治療，干脆把這個(gè)輸卵管切了。因?yàn)樵跊](méi)有特殊病史的情況下宮外孕最常見(jiàn)的原因還是因?yàn)閭€(gè)體輸卵管本身在發(fā)育上有一些問(wèn)題，而你的保守治療只增加了下次如果再用這側(cè)輸卵管懷孕時(shí)宮外孕發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。而你也更傾向于再次妊娠時(shí)使用另一側(cè)輸卵管，那你保留這個(gè)輸卵管干什么？當(dāng)然如果過(guò)去沒(méi)有試管嬰兒技術(shù)的時(shí)候你應(yīng)當(dāng)保留，因?yàn)闆](méi)有輸卵管等于沒(méi)有了妊娠的機(jī)會(huì)。而現(xiàn)在試管嬰兒技術(shù)已經(jīng)很發(fā)達(dá)了。必要時(shí)候可以借助試管嬰兒技術(shù)，當(dāng)然如果你沒(méi)有別的問(wèn)題，我相信另一測(cè)輸卵管也是完全有機(jī)會(huì)妊娠的。至于費(fèi)用的問(wèn)題，我想現(xiàn)在腹腔鏡下做一次宮外孕的保守治療費(fèi)用和試管嬰兒的費(fèi)用也應(yīng)該差不了多少了。試管嬰兒的費(fèi)用要2萬(wàn)多，而宮外孕的腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用可能要1萬(wàn)靠上了。

如果按照傳統(tǒng)的治療思路，一側(cè)宮外孕手術(shù)時(shí)行保守治療了，你再次懷孕時(shí)盡量選擇了對(duì)策輸卵管，也宮外孕手術(shù)保守治療了。留給你的恐怕是更大的恐懼，而更高的宮外孕風(fēng)險(xiǎn)。繼續(xù)嘗試自然妊娠還是選擇試管嬰兒技術(shù)助孕。但是你這種情況去做試管嬰兒的時(shí)候醫(yī)生會(huì)給你交待試管嬰兒不能解決宮外孕，如我們前文所說(shuō)宮外孕的風(fēng)險(xiǎn)可能相對(duì)傳統(tǒng)的情況下更高，但是你要明白對(duì)于有過(guò)雙側(cè)輸卵管手術(shù)史的人來(lái)說(shuō)，做試管嬰兒應(yīng)該是比自然妊娠時(shí)宮外孕的幾率要低。所以數(shù)字的東西也沒(méi)有必要一概而論。

但是當(dāng)時(shí)假如你當(dāng)時(shí)是切除了就會(huì)面臨更小的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)槟銓m外孕了大多數(shù)情況下還是你本身有一定的問(wèn)題，比如輸卵管先天發(fā)育不好，也有可能是巧合。但是假如你本身有問(wèn)題所以即使再次妊娠時(shí)，你再次宮外孕的風(fēng)險(xiǎn)肯定是增加的，所以我們不一定要保留這根輸卵管。