地屈孕酮VS天然黃體酮 哪個(gè)保胎更有效

我們都知道女性在懷孕后會(huì)持續(xù)分泌孕激素，因此推斷孕激素在這個(gè)妊娠的過程中都起著重要的作用。而后續(xù)的研究也證實(shí)了孕激素在女性妊娠中的作用與意義。

孕激素在保胎方面的應(yīng)用已經(jīng)很普及。通常孕激素分為兩類：人工合成孕激素和天然孕激素。

天然孕激素又稱黃體酮，生產(chǎn)工藝主要從馬鈴薯中提取。常見藥品制劑有：黃體酮注射液，黃體酮膠囊/膠丸（商品名：益馬欣，琪寧，安琪坦）。上述三種均為口服天然黃體酮制劑，成份價(jià)格相同，其中益馬欣，琪寧為國產(chǎn)藥品，安琪坦為進(jìn)口產(chǎn)品。

為什么天然孕激素又叫黃體酮呢？因?yàn)榕耘怕押笮纬?ldquo;黃體”在分泌孕激素幫助與維持妊娠，而酮是對(duì)具有相似分子結(jié)構(gòu)的孕激素類的統(tǒng)稱。人體自身產(chǎn)生孕激素自然就是天然的孕激素，因?yàn)槭屈S體分泌的，故稱之為黃體酮。

人工合成的孕激素有：甲羥孕酮，甲地孕酮、環(huán)丙孕酮，孕三烯酮等。這些合成的孕激素被認(rèn)為有雄激素活性可能干擾胎兒性發(fā)育，因此禁用于保胎。

（禁用并不代表誤用后胎兒不能要，因?yàn)檫@些藥物致畸風(fēng)險(xiǎn)并不強(qiáng)，不必太過擔(dān)心，我們只是不把胎兒至于風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)中。但如果因?yàn)檎`用把胎兒打掉就違背了保護(hù)胎兒的基本原則，合成孕激素至今沒有發(fā)現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致胎兒心血管等重大畸形。）

地屈孕酮是美國雅培公司經(jīng)營的一款產(chǎn)品。我在07年前后第一次接觸到地屈孕酮片。為天然孕酮經(jīng)過紫外線照射等特殊工藝轉(zhuǎn)化而成的逆轉(zhuǎn)錄孕酮。

目前醫(yī)學(xué)界認(rèn)可黃體酮與地屈孕酮可用于妊娠后婦女的保胎。而其它合成孕激素是禁用于妊娠期婦女保胎治療的。

雅培公司實(shí)力雄厚為了證明地屈孕酮在保胎方面的有效性，做了大量的科學(xué)研究。在產(chǎn)品宣傳方面的科研數(shù)據(jù)，主要從地屈孕酮有效抑制母體對(duì)胚胎的免疫排斥和增加子宮動(dòng)脈血流兩個(gè)方面論述了地屈孕酮在預(yù)防自然流產(chǎn)發(fā)生方面的有效性。

地屈孕酮在抑制母體對(duì)胚胎免疫排斥和增加妊娠子宮動(dòng)脈血流方面的有效性這點(diǎn)我深信不疑。但是這個(gè)概念容易對(duì)我們的醫(yī)務(wù)人員和患者產(chǎn)生一個(gè)“認(rèn)知誤區(qū)”——就是地屈孕酮在這方面的有效性優(yōu)于天然黃體酮。

地屈孕酮一盒的零售價(jià)為130元左右，一盒20片，一天用量通常為20mg，約合13元人民幣。黃體酮注射液一支20mg的零售價(jià)約0.6元。20mg黃體酮注射液的有效劑量等效于20mg地屈孕酮片。然地屈孕酮片的售價(jià)卻相當(dāng)于天然黃體酮注射液的20倍。地屈孕酮片的生產(chǎn)企業(yè)美國雅培公司科技領(lǐng)先，資金雄厚，拿出一些科研數(shù)據(jù)很容易，也很正常。并且拿出經(jīng)費(fèi)聘請(qǐng)專家學(xué)者為基層醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)知識(shí)普及，而不只是簡單的藥品宣傳，產(chǎn)品形象一直較好。

而我們經(jīng)營黃體酮注射液的廠家呢？我覺得這些廠家在生產(chǎn)黃體酮注射液就已經(jīng)很有良心了。先不說馬鈴薯價(jià)格漲過多少，包裝運(yùn)輸成本漲過多少，藥廠還要經(jīng)過經(jīng)銷商才能供貨到醫(yī)院，醫(yī)院再以6毛錢的價(jià)格賣給患者時(shí)，利潤肯定很薄了。生產(chǎn)黃體酮注射液的企業(yè)如果還要投入科研經(jīng)費(fèi)拿數(shù)據(jù)，然后再向雅培公司一樣聘請(qǐng)一些知名的專家學(xué)者給基層醫(yī)務(wù)人員做知識(shí)普及肯定是絕對(duì)不可能的。

其次天然黃體酮注射液根本不需要證明自己在這兩方面的作用，因?yàn)辄S體酮注射液早已被證明它的分子結(jié)構(gòu)和人體分泌的孕激素分子結(jié)構(gòu)相同。孕激素在維持妊娠方面的作用早已無可厚非，因此黃體酮注射液在保胎中的應(yīng)用也應(yīng)當(dāng)是無可厚非的。而人體自身分泌的孕激素早已被證實(shí)有抑制母體對(duì)胚胎排斥，增加妊娠子宮動(dòng)脈血流，抑制子宮收縮甚至促進(jìn)乳腺腺泡發(fā)育的作用，所以黃體酮注射液不需要再證明這些。也沒有人愿意拿錢出來用這些老掉牙的理論給廉價(jià)的黃體酮注射液做宣傳與產(chǎn)品推廣或搞科研發(fā)現(xiàn)它的新作用或新保胎機(jī)理。而地屈孕酮在保胎方面作用的研究也是以黃體酮的作用機(jī)制為研究線索。

因此黃體酮注射液的產(chǎn)品形象輸給了地屈孕酮片。再者大眾消費(fèi)心理會(huì)因地屈孕酮高昂的價(jià)格對(duì)地屈孕酮寄予更高的期望。但這不等于其效果輸給了地屈孕酮片。但黃體酮一直被模仿，從未被超越。我認(rèn)為爭議主要存在以下幾個(gè)方面。

首先，黃體酮和地屈孕酮同屬于孕激素，因此在人體中應(yīng)當(dāng)均有類似相同保胎作用，只是這些作用我們?nèi)祟悜{現(xiàn)在所擁有的知識(shí)程度了解或多或少。從哲學(xué)的角度講，人體被設(shè)計(jì)如此精密，人類自身尚不能做到。地屈孕酮號(hào)稱在保胎方面的效果優(yōu)于天然孕激素。那么上帝在造人的時(shí)候或者說進(jìn)化的過程中為什么選用了我們現(xiàn)在體內(nèi)的“黃體酮”而非地屈孕酮呢？難道是因?yàn)辄S體酮廉價(jià)？上帝如此眷顧我們，不僅創(chuàng)造了我們，還創(chuàng)造了馬鈴薯，因?yàn)槔镞吙梢蕴釤挸龈覀內(nèi)祟愖陨矸置诘囊荒Ｒ粯拥脑屑に?mdash;—黃體酮。

其次在地屈孕酮的產(chǎn)品宣傳資料中始終沒有看到和黃體酮效果對(duì)比的數(shù)據(jù)。即使地屈孕酮在保胎方面的效果優(yōu)于天然黃體酮。那么我們?cè)谶@個(gè)過程中不能忽略一個(gè)重要的問題，藥物的使用劑量。劑量和療效息息相關(guān)。地屈孕酮常規(guī)使用劑量是每天20mg，約13元人民幣。等效于黃體酮注射液20mg，約合0.6元人民幣。如果我在保胎過程中把黃體酮注射液的劑量使用到每天40mg或者60mg時(shí)，這樣約合每天1、2元和1、8元人民幣。三倍的劑量下難道效果仍然不及地屈孕酮？而費(fèi)用只是地屈孕酮的十分之一。性價(jià)比一目了然。

最后，地屈孕酮使用方案和黃體酮也不相同。有一個(gè)知識(shí)點(diǎn)：地屈孕酮屬于逆轉(zhuǎn)錄孕酮，其分子結(jié)構(gòu)和我們自身產(chǎn)生孕激素分子結(jié)構(gòu)不同。在進(jìn)行激素檢測時(shí)我們的試劑只能檢測自身產(chǎn)生的孕激素水平而不能檢測地屈孕酮在血里的數(shù)值。于是就出現(xiàn)了一個(gè)用藥習(xí)慣，在保胎行為中地屈孕酮往往被當(dāng)做是一種保胎藥物使用，在這個(gè)過程中并不參考血中孕激素水平。在地屈孕酮說明書中給出的預(yù)防自然流產(chǎn)保胎方案是發(fā)現(xiàn)懷孕后即每日給予20mg地屈孕酮片至孕20周。而黃體酮在血里是可以被檢測出來的，往往血里發(fā)現(xiàn)孕酮低才給與黃體酮補(bǔ)充而如果孕酮不低就不給予黃體酮補(bǔ)充。問題就在于此，孕激素的檢測尚不夠精確，因?yàn)檎`差的原因，許多需要補(bǔ)充孕激素的情況下因孕婦血中的檢測的孕激素結(jié)果大于實(shí)際體內(nèi)孕激素水平而沒有給予黃體酮保胎。也就是說許多應(yīng)該使用黃體酮保胎的情況我們卻受限于目前檢測技術(shù)的局限性而沒有及時(shí)給予黃體酮保胎。如果要黃體酮和地屈孕酮對(duì)比有效性要在孕婦懷孕后不參考激素水平而均直接給予兩種藥物做對(duì)照。而以目前的治療方案同是孕激素的兩種藥物因?yàn)檫x擇了不同的治療方案，所以無法評(píng)估兩種藥物的效果差距。因此地屈孕酮組織的一些學(xué)術(shù)報(bào)告未見拿出兩種藥物對(duì)比的數(shù)據(jù)。

因此我個(gè)人越來越偏重選擇廉價(jià)的黃體酮給人保胎。但是我在此不想否定地屈孕酮片的作用。以上只是我的邏輯推理。地屈孕酮與其它孕激素對(duì)比的確有很多值得肯定的獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)。而且在我的臨床使用中的確也立下了汗馬功勞。只是因?yàn)楹苌儆胸?fù)面的宣傳，許多醫(yī)務(wù)人員對(duì)地屈孕酮片越來越迷信。我只是想給一個(gè)客觀評(píng)價(jià)。

簡單贅述一下黃體酮三種制劑類型，黃體酮注射液，黃體酮膠囊/膠丸，黃體酮軟膠囊的區(qū)別。

黃體酮膠囊和黃體酮膠丸均為國產(chǎn)產(chǎn)品，屬于不同廠家，兩者的效果未聽說有太大區(qū)別，給藥方式均為口服給藥。之所以一個(gè)做成膠囊一個(gè)做成膠丸應(yīng)該和知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)有關(guān)系。這兩種藥物的使用有一個(gè)致命的弱點(diǎn)，就是頭暈的副反應(yīng)，每日推薦使用劑量為200~300mg，即使在300mg以內(nèi)使用許多人也不能耐受頭暈的副反應(yīng)。每日使用200mg的常規(guī)劑量等效于20mg的黃體酮注射液，價(jià)格約合7元。我們知道藥物使用的劑量和效果是有聯(lián)系的，這時(shí)我一般會(huì)選擇給患者使用黃體酮注射液40mg肌注，劑量超過了黃體酮膠囊或膠丸推薦的每日最大劑量不超過300mg的限制，沒有頭暈的副反應(yīng)，價(jià)格才1塊多，而且效果肯定。

但是黃體酮注射液的不足就是要忍受肌注的痛苦，對(duì)于習(xí)慣性流產(chǎn)的患者有時(shí)要肌注2個(gè)月也就是60天之久。而且肌注不能隨時(shí)就地完成，浪費(fèi)時(shí)間成本。而黃體酮做為一種老藥，生產(chǎn)工藝不斷提高后讓我們可以如此廉價(jià)的獲得它。所以我切不可因?yàn)槠淞畠r(jià)而否定其作用。在一分價(jià)錢一分貨的慣性思維中，如果不以生產(chǎn)成本而以效果定價(jià)，20ml黃體酮注射液至少應(yīng)該賣到10元1支，彰顯其功效顯著。

其實(shí)我最喜歡的是黃體酮軟膠囊（安琪坦），進(jìn)口產(chǎn)品，和國產(chǎn)黃體酮膠囊或膠丸價(jià)格相同?？诜完幍澜o藥均可。陰道給藥吸收效果好，不會(huì)出現(xiàn)口服黃體酮膠囊或膠丸的副作用。（只有陰道給藥時(shí)安琪坦的優(yōu)點(diǎn)才能得到充分體現(xiàn)。）黃體酮軟膠囊陰道給藥時(shí)藥物的首過器官是子宮，也就是說藥物直接作用于子宮，子宮局部的藥物濃度可能會(huì)高于血液中檢測的孕激素水平。而口服的黃體酮膠囊或膠丸藥物的受過效應(yīng)是肝臟，要經(jīng)過肝臟的轉(zhuǎn)化才會(huì)作用于子宮，這時(shí)的藥物已經(jīng)在一定程度上打折了。

在我妻子懷孕后，她曾因孕酮低要求我給她使用黃體酮注射液保胎，她也是一名婦產(chǎn)科醫(yī)生，深知黃體酮注射液的效果。但是我真的不忍心，最后我們選擇了安琪坦。我在這里不是給安琪坦做廣告，因?yàn)槭芟抻卺t(yī)療體制制約，這個(gè)藥至少在我所居住的城市還很難買到。我在這里只提一句，進(jìn)口的黃體酮軟膠囊和國產(chǎn)的黃體酮膠丸或膠囊，價(jià)格一樣。為什么在醫(yī)院和藥房國產(chǎn)的同類產(chǎn)品隨處可得，可進(jìn)口的卻很難買到，即使有貨也幾乎處于滯銷狀態(tài)？

而在這里我要給一個(gè)藥做廣告。安宮黃體酮片（甲羥孕酮），是一種合成孕激素，2mg/片，3塊錢100片。這個(gè)藥物因有雄激素活性不能用于保胎。但是對(duì)于月經(jīng)稀發(fā)的女性朋友用黃體酮撤血卻是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。如果長時(shí)間不來月經(jīng)除外妊娠后，每天6mg頓服連續(xù)使用5天即可撤血來月經(jīng)，但是我推薦的是每天6mg頓服連續(xù)使用10天停藥后等待3~7天即可來月經(jīng)。因?yàn)橛?0天比用5天對(duì)子宮內(nèi)膜的保護(hù)更加有利。假如選擇黃體酮膠囊或膠丸撤血來月經(jīng)一次需要100元，而用甲羥孕酮撤血來月經(jīng)一次需要1塊錢。黃體酮注射液每日20mg連續(xù)肌注三天停藥同樣可以來月經(jīng)。但孕激素對(duì)子宮內(nèi)膜的保護(hù)效果與用藥時(shí)間有很大關(guān)系，在生理情況下，女性排卵后到來月經(jīng)是有12~14天孕激素升高的。而選擇肌注黃體酮10天過于痛苦，故通常選擇了黃體酮肌注3天的方案，但并不是最好的方案。因此我推薦：安宮黃體酮6mg/日，連續(xù)使用10天，停藥后3~7撤血來月經(jīng)。

地屈孕酮和黃體酮各有千秋。其實(shí)對(duì)于反復(fù)流產(chǎn)的患者可以考慮兩種孕激素同時(shí)使用，也許會(huì)有更好的收獲。但是我認(rèn)為黃體酮膠囊/膠丸和黃體酮注射液沒有必要聯(lián)合使用。地屈孕酮與黃體酮聯(lián)合使用相當(dāng)于使用了兩種藥物保胎，而口服黃體酮和肌注黃體酮疊加使用，不僅花費(fèi)增加且同樣忍受了肌注之苦，而且也只用了一種藥，我不贊成這種方案。